《中国高血压防治指南》培训手册

1、中国高血压防治指南,JNC WHOISH 1972（I） 1977（II） 1978 1983（III） 1988（IV） 1989 1993（V） 1993 1997（VI） 1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,1959 1974 1979 1991 1999,平均舒张压(mmHg),N=420,000 平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风 7个前瞻性研究，843个事件,冠心病 9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,9

2、8,105(mmHg),收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,东方人群卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,非出血性卒中 出血性卒中 （17个研究，n=115,757，901个事件） （17个研究，n=115,757，751个事件）,相对危险性,近似平均舒张压(mmHg),动态血压的预后意义(Syst-Eur

3、): 相对危险度,24h SBP cSBP 总死亡率 1.23* 1.21 CVD死亡 1.34* 1.29 CVD 1.26* 1.09 中风 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05,ESRD危险性随血压升高而增加,血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI) 理想 61089 51 5.3 1.0 正常但不理想 81621 86 6.6 1.2 (0.81.7) 正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.42.7) 高血压 1级（轻度） 85684 275 21.0 3.1

4、(2.34.3) 2级（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.38.4) 3级（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.716.2) 4级（极重度）1429 37 187.1 22.1 (14.234.3),Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,% of Men,% of Men,收缩压 mmHg,舒张压 mmHg,校正后的危险性,校正后的危险性,RR=1.5 at 140/90,正常血压,由Framingham算出的第10年危险性,筛查目标 正常血压 高血压,最佳治疗

5、的域值,人群发病率,所有人群,由Framingham算出的第10年危险性,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归 (Tecumsch study, 3年随访),流行病学角度,流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。,有危险性,无危险性,危 险 性,危 险 性,个体化角度,血压,血压,*血浆胆固醇 (mg/dl),4 年 每 100 人 发 病 率,SBP DBP,平均发病率,300*,260*,240*,200*,血压（mmHg）,Am J

6、Med 1986; 80(Suppl 2A):23,Framingham 心脏研究,影响心血管预后的因素,MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加CVD死亡人数/1万/年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（20支以上/日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,46,210,459,708,收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量:

7、 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +,326,每千人8年发病可能性,危险因素 性别(男vs女) 年龄(65 vs 65 yrs) 吸烟 血浆胆固醇(6.8 vs 6.8 mmol/l) 血肌酐(1.3 vs 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心脏病,CV/千病人年 RR CI(95%) yes no 12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03

8、-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68),HOT心血管危险因素研究 血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,危险 因素,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,无 1 2 3 主要,年龄 (岁): 40 50 60 70,150 90,160 95,170* 100*,Women,血压(mmHg) SBP DBP,40%,* 尽管绝对危险性较低， 高于此水平仍建议治疗,Jackson R. et al.: Management of raised blood pressure in New

9、 Zealand: A discussion document. Br. Med J. 307:107,1993. ),根据年龄、血压和其它危险因素得到的 10年内发生心血管事件的绝对危险性（）,年龄 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74,分数 0 1 3 4 6 7 9 10,糖尿病 No=0 Yes=3,吸烟 No=0 Yes=4,收缩压 未治疗 治疗 110 0 110 0 110-124 1 110-114 1 125-144 2 115-124 2 145-164 3 125-134 3 165-184 4 135-144 4

10、 185-214 5 145-154 5 215 6 155-215 6 215 6,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80,HDL-C,160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300,8 8 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12,7 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11,5 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9

11、9 10,5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9,4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8,3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7,2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6,1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5,0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,总分 0 2 4 6 8 10 12,2年危险概率 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1%,总分 14 16 1

12、8 20 22 24 26,2年危险概率 1% 2% 3% 4% 6% 9% 12%,总分 28 30 32 34,2年危险概率 17% 24% 32% 43%,冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,N=52,348, 随访5年,SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg,T=治疗 C=控制,中风 39%(SE 4) 0.001,CHD 16% (SE 4) 0.001,血管死亡 21% (SE 4) 0.5,% reduction in odds: 2P 值:,MacMahon, Rodgers

13、, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827 T,1041 C,794 T,809 C,140,255,502,602,影响个体的总数,%(SD) 中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡 Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8) In Odds 2P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响 （收缩压降低

14、1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中风 所有CVD 中风 所有CVD SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55 Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53 Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757. Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,达到终点的患者比例,0 1 2

15、 3 4 5 6 随机后的时间（年）,STOP2研究中各组达到终点的患者比例,危险患者 钙拮抗剂 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352 传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,SYOPH2，Lancet. 1999; 354:1751.,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线,中风(P=0.14),心力衰竭 (P=0.06),心肌梗塞(P=0.

16、35),发生事件的病人（%）,发生事件的病人（%）,心血管疾病(P=0.30),卡托普利, 阿替洛尔,INSIGHT试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,1,2,3,5,7,10,14,0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,80,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,SWPHE,Coope,STOP,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,EWPHE,Coope,STOP,相对益处 (% 降低卒中),绝对益处 (预防的卒中/千病人年

17、),安慰剂组卒中发生率 (事件/千病人年),糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益,0,0.5,1,心脏事件,心血管事件,总死亡率,0.25,0.50,1.00,1.5,2.00,卒中,心血管 死亡率,P=0.04,P=0.02,P=0.01,P=0.13,P=0.12,治疗更好,治疗更好,安慰剂更好,0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,0.79,0.62,0.74,0.87,0.94,糖尿病患者 非糖尿病患者 （n=492） （n=4203）,在HOT研究中主要 心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT

18、研究中最 佳的舒张压下降,105,危险减少,降压治疗试验终点事件比较 (/1000病人年),汇萃分析 HOT 1990年 1994年 脑卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3,mmHg 目标 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者严格控制血压 得到显著益处,主要CV事件/千病人年,UKPDS的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对 糖尿病远期预后的影响,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用 阿司匹林的益处,事件/千病人年,Hansson et al 1998,

19、中国高血压防治指南 （1999）,中华人民共和国卫生部 高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男17,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6