住院病案首页数据填写质量规范

1、淮南新康医院内分泌科2016-10-20住院病历首页数据填写质量规范，国家卫生计生委于2016年5月31日发布住院病历首页数据填写质量规范:1。住院病历首页有三大信息内容：(1)患者基本信息；(2)住院和诊断；(3)医院医疗费用。2、全病案信息汇总，重要信息采集点。主页直接反映患者基本信息、诊疗信息和经费信息，是医院病案登记、疾病分类、编码、标引、检查和统计的主要依据；它也是医院管理、决策、临床医疗、临床教学和临床科研的重要资料。分级医院评估的重要、必要和必要数据。医院所有医务人员和相关人员必须高度重视病历首页的填写。1.修订项目：1。将“医院”名称修改为“医疗机构”名称，增加“组织机构代码”

2、项目。2.将“医疗支付方式”修改为“医疗支付方式”。3.“病房”修改为“病房”。4.调整“出院诊断”表，充分利用有限的布局，增加“其他诊断”的填充空间；删除表中“出院条件”一栏，修改为“入院条件”相关项目；“ICD-10”被修订为“疾病代码”。5.将“尸检”修改为“死亡病人的尸检”，并将其推进到第一页。6.将“血型”和“Rh”项调整到第一页，并修改填写的内容。7.将“主任(副主任)医师”修改为“主任(副主任)医师”，并删除“研究生实习生”签名项。8.与手术相关的项目被依次修改和调整。“运行和操作”修改为“运行和操作”；增加了“手术级”项目；调整了“伤口愈合等级”。9.住院费用统计项目进行了调整

3、和规范，便于统计分析。删除的项目：1。“入院时的条件”、“入院时的诊断”和“入院后的诊断日期”被删除。2.医院感染的名称被删除。3.删除了“乙型肝炎表面抗原”、“丙型肝炎病毒抗体”和“艾滋病毒抗体”。4.删除“手术、治疗、检查、诊断为我院首例”、“随访”、“随访期”、“教学病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。增加项目：1。增加了“健康卡号码”、“新生儿出生体重”和“新生儿入院体重”。“当前地址”、“电话”和“邮政编码”便于患者随访和统计患者来源。2.“录取方式”已经添加。3.增加了门诊(急诊)诊断的“疾病代码”。4.增加了伤害和中毒的“疾病代码”。5.增加了“病理诊断”的填充空间，增加了

4、“疾病编码”和“病理编号”项目。医疗机构可以根据医疗实践适当增加“肿瘤形态编码”等项目。6.“药物过敏”增加了“是，否”选项。7.增加“责任护士”项目是为了满足责任护理服务示范项目的需要。8.添加了与“离开医院”相关的项目。9.增加了“是否有出院后31天内再次住院的计划”。10.增加“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。1.基本要求(1)如果修订后病历首页的项目与上一版首页的项目相同，未填写的项目仍以卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫2001286号)为准。旧主页。(二)签名部分可由相应的医生、护士和编码员手工签名或使用可靠的电子签名。如果栏中有“”，应在“”中填入适当的阿拉伯数字。如果栏中

5、没有要填写的内容，请填写“-”。例如，如果联系人没有电话，请在电话旁填写“-”。原则上，首页上的项目应尽可能完整地填写，不应有遗漏。如果没有要填写的信息，应该用“-”号填写，但必须是正式的，不能乱涂乱画。(4)疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前，它是根据国家统一的ICD-10编码实施的。(五)病案首页空白部分保留给省级卫生行政部门结合医院级别类别添加具体项目。(1)“医疗机构”是指患者住院的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证注册的机构名称填写。目前，组织机构代码是按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写的，代码由8位本体代码、连字符和1位校验码组成。(2)医疗支付方式

6、分为：1。城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.扶贫；5.商业医疗保险；6.全部公共开支；7.一切由你自己承担；8.其他社会保险；9.其他人。根据患者的支付方式，相应的阿拉伯数字应填写在“”中。其他社会保险是指生育保险、工伤保险、农民工保险等。健康卡号码：在已统一发放中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码，在未发放健康卡的地区填写患者识别代码，如医疗卡号码，或暂时留空。(4)“第n次住院”是指患者在该医疗机构住院的次数。(5)病历号：指医疗机构为住院病历设置的唯一编码。原则上，同一患者应该在同一医疗机构的多次住院中使用相同的病历号。(6)年龄：指患者的

7、实际年龄，即患者出生后根据日历计算的日历年龄。如果年龄超过1岁，填写实际年龄的相应整数；如果年龄小于1岁，则按完整年龄填写，并以分数形式表示：分数的整数部分代表完整年龄，分数部分的分母是30，分子是小于1个月的天数。例如，“2 15/30月”代表儿童的完整年龄为2个月零15天。新生儿期是从出生到28天。生日是第0天。产科病房的产妇病历应填写“新生儿出生体重”；作为儿童住院的新生儿应填写“新生儿出生体重”和“新生儿入院体重”。新生儿出生体重是指出生后第一个小时内首次称量的体重，要求精确到10克；新生儿入院重量是指儿童入院时的体重，精确到10克。出生地：指患者出生的地方。(9)籍贯：指患者的祖籍或

8、籍贯。(10)身份证号码：除无身份证号码或因其他特殊原因无法领取的患者外，住院患者入院时应如实填写18张身份证，即第二代身份证号码。职业：按国家标准个人基本信息分类与代码 (GB/T2261.4)填写。有13种职业：11种。国家公务员，13岁。专业技术人员，17名。员工，21岁。企业管理人员，24名。工人，27岁。农民，31岁。学生，37岁。现役军人51岁。自由职业者，54岁。个体经营者，70岁。失业，80岁。退休。根据患者的病情，填写职业名称，如员工。(12)婚姻是指患者住院时的婚姻状况。可分为：1。未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他人。相应的阿拉伯数字应根据患者的婚姻状况填写“”

9、。“其他”第9项，统一编码的常识。具体的项目是按顺序编制的，“其他”是第九个。(十三)现住址：指患者来医院前最近的永久住址。(十四)账户地址：指患者户籍所在地的地址，根据账户所在地填写。(15)工作单位和地址：指患者就诊前的工作单位和地址。联系人的“关系”:指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761): 1填写。配偶，2。儿子，3岁。女性，4岁。孙子、孙女或孙儿，5岁。父母，6岁。祖父母，7岁。根据联系人pe之间的实际关系填写(17)入院方式：指在我院急诊和门诊治疗后入院，或在其他医疗机构治疗后转诊到医院，或以其他方式入院的患者来源。(18)更改专业：如果您多次更改专

10、业，将显示“”。(十九)实际住院天数：住院天数和出院天数只计算一天，如2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，住院天数计算为三天。(20)门诊(急诊)诊断：指患者住院前由门诊(急诊)医生在住院证明上填写的门诊(急诊)诊断。(21)出院诊断：指临床医生对患者的检查、治疗和转归进行综合分析后做出的最终诊断，以及患者出院时的门诊和急诊诊断、手术情况和病理诊断。1.主要诊断：指对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。手术的主要诊断是指患者因手术而住院的疾病；反向操作栏中的主操作名称是指与主诊断相对应的操作。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：可以填写

11、22个。除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和并发症。填写时，先离开，然后向右。填写左边，然后填写右边。(22)入院条件：指入院时对患者病情的评估。将“出院诊断”与入院条件进行比较，根据入院时“出院诊断”是否可用，可分为：1。是的。2.临床不确定性；3.情况不明；4.没有。根据患者的具体情况，在每次出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1。是的：相应的出院诊断在入院时得到了确认。也就是说，它已经被诊断出来了。例如，患者因“乳腺癌”入院，入院前通过乳房x线摄影和针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，手术后通过病理检查也诊断为乳腺癌。2.临床未确定：入院时相应的出院诊断临床未确定，或入院时诊断可疑。例如，患

12、者是“除乳腺恶性肿瘤”还是“乳腺癌”或者“乳房肿瘤”被送进医院治疗。由于缺乏病理结果，肿瘤的性质不确定，出院时有乳腺癌或乳腺纤维瘤的病理诊断。入院时疑似诊断。3。情况不清楚：在入院时，与该出院诊断相对应的情况不清楚。例如，乙型肝炎的窗口期和社区获得性肺炎的潜伏期(入院后48小时内的肺炎)，因为患者入院时处于窗口期或潜伏期，所以他没有考虑这一诊断或主观上没有明确这一诊断。4.无：住院期间新发生，入院时没有与本次出院诊断对应的诊断项目。例如，患者患有围手术期心肌梗死。包括医院感染。(二十三)伤害和中毒的外因：指伤害的外因和引起中毒的物质，应详细填写。例如，意外电击、房屋火灾、公路上翻车以及误服杀虫

13、剂。你不能填写事故、创伤等。应填写伤害和中毒的标准代码。(24)病理诊断：指各种活检、细胞学检查、组织病理学和尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病态。填写病理标本编号，填写外院病理诊断结果。例如，当您在外院手术后来我院进行放疗和化疗时，您应填写外院的病理诊断(第一次多次住院时需要填写)，但不要填写病理编号。药物过敏是指患者在住院期间有明确的药物过敏史如果患者以前没有血型数据，并且在本次住院期间没有进行过血型检查，请按照“6”填写。未检查”。根据患者的血型测试结果填写“Rh”。(二十八)签字。1.医生签名应体现三级医生负责制。三级医师是指住院医师、主治医师和副主任医师以上具有专业技术资格的医师

14、。在三级医院，病历首页“科室主任”栏的签字应由科室主任签字。如果科室主任不在医院，可以由负责病房的医生签字。在其他医院，必须由科室主任亲自签字。如有特殊情况，可指定负责病房的医生签字。获得执业证书的研究生可以在住院医师栏签名，没有执业证书的研究生可以在实习医师栏签名。2.责任护士：指在实施责任护理的科室负责病人整体护理的责任护士。你可以在出院当天或提前一天签名。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指检查病历最终质量的医师。5.质控护士：指检查病历最终质量的护士。6.质控日期：由质控医生填写。(二十九)运营和运营编码：目前按照国家统一的ICD-9-CM-3编码实施。表格第一行应填

15、写本次住院的主要操作和操作代码。(30)运行等级：指按照医疗技术临床应用管理办法(卫发200918号)的要求建立运行等级管理体系。根据不同的风险和难度，操作分为四个级别，并填写相应操作级别对应的阿拉伯数字：1。一级手术(代码1):指风险低、流程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术(代码2):指具有一定风险、一般流程复杂性和一定技术难度的手术；3.三级作业(代码3):指风险高、过程复杂、难度大的作业；4.四级作业(代码4):指风险高、过程复杂、难度大的重大作业。目前，我院首先按照手术收费标准进行分类。卫生部颁布手术分级标准后，要求将统一。(31)操作和操作名称：操作和非操作操作的名称(包括诊

16、断和治疗操作，如介入操作)。表格第一行应填写本次住院的主要手术及手术名称。诊断名称和手术名称必须正式填写，不能随意书写。(32)伤口愈合等级，须按下列规定填写：(1.0级切口：指通过人体自然腔进行的手术和经皮内镜手术，如经鼻、经口、经直肠、经尿道和经生殖道、经胃腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术。2.愈合等级“其他”:指切口在医院未达到拆线时间，切口未缝合或需要缝合，愈合情况尚不明确的状态。(33)麻醉方法：用于病人手术的麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉和硬膜外麻醉。(34)出发模式：指本次患者住院和出院的方式，并填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1 .根据医嘱出院(代码1):指患者在治疗后根据医嘱出院，并返回住所进行进一步康复的情况。完成诊断和治疗计划，并在医生同意下离开医院。2.医疗订单转移(代码2):医疗机构根据诊疗需要将患者转移到相应的医疗机构进行进一步的诊疗，用于统计“双向转诊”的发展情况。接收病人的医疗机构明确的，应填写转出医疗机构的名称。医学的非医生建议出院(代码4):是指患者不按照医生的建议自动出院，例如，患者需要住院，但患者因个人原因需要出院，这不是医务人员根据患者的病情确定的，诊断和治疗过程也不是按照医生的诊断和治疗计划完成的，因此属于非医生建议出院。病历应由患者和/或其家人确认和签署。5.死亡(代码5)。指患者住院期间死亡。6.其他(代码：9):指上