空腔脏器穿孔ppt课件

1、腹部空洞脏器穿孔(破裂)，前言腹部空洞脏器穿孔(破裂)是一般外科常见的急症，多脏器、多系统、多种病因相关，病情复杂，诊疗困难，风险大，医务人员需要高度重视.空洞脏器的探讨范围，消化道泌尿管子宫，附件，临床表现为共同特征，主要表现为弥漫性腹膜炎最突出的症状：腹膜刺激症(程度各不相同)继发表现：腹胀，全身感染(休克)辅助检查特征：气腹症(腹腔游离气)、 病情特征发病急症变化快、病因复杂需要急症手术术前定位，定性困难的恢复期长，并发症发生的概率高，病因比其他原因更常见，更明确、容易引起重视，得到迅速有效的处理、病因一-伤，共同特征： 1、伤的严重性取决于暴力的强度、速度、力的部位和作用方向等因素。

2、还受解剖特征、器官本来的病理状况和功能状态等内在因素的影响(位置是固定的、充满的、排气的等)。病因一-伤，共同特征： 2、伤情不同，表现有很大差异，无明显症状，出现重度休克，处于垂死状态。 3、同时可能存在多个损伤，同时也可能并发腹外损伤。病因一-伤，共同特征： 4、了解伤的经过和体检是诊断的主要内容。 5、诊断和治疗(止血、输液、防止休克、确保呼吸道畅通等)必须经常同时进行。病因一-伤，分类： 1，开放性损伤：1)，渗透伤，非渗透伤(腹膜是否破损)2)，贯通伤，盲管伤(投射物是否有出口)3)，总是由刀剑等刀具和子弹等高速投射物引起。 高速运动的人体和小横截面的物体有时会突然碰撞。 4 )常见

3、的损伤器官有小肠、胃、结肠、病因一-损伤，分类： 2，闭合性损伤：1)，经常由坠落、碰撞、冲击、压迫、拳击等钝性暴力引起。 2 )，常见的损伤器官是小肠。 3、医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起4，其他：吞下异物等，病因一-伤，诊断要点： 1，开放性损伤：1)，慎重判断是否为贯通伤。 腹膜刺激症、腹内组织或内脏从伤口突出，由于贯通伤，多伴有内脏损伤。 2 )贯通伤的注意事项。 (1)出入口可能不在腹部；(2)腹壁切线伤不能排除内脏损伤；(3)出口和伤不一定是直线的；(4)伤的大小不能反映伤的严重性。 病因一-伤，诊断要点： 2，闭合性损伤：1)，有无内脏损伤。 以下情况不

4、易判断或忽略： (1)早期就诊，体征不清楚(2)单纯腹壁损伤和明显软组织挫伤(3)重度腹外损伤，隐藏或忽略腹部情况。病因一-伤，诊断要点：检查方法： (1)详细了解伤的历史(时间、场所、条件、伤的情况、变化和处理) (2)严密监测生命体征(3)全面重要的体检(腹膜刺激症的程度和范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检查、腹外(4)必要的检查(血尿常规、淀粉酶)，病因一-创伤、诊断要点：判断标准： (1)早期休克症状(2)持续进行性腹部剧痛和恶心、呕吐等消化道症状(3)有明显的腹膜刺激症(4)有腹的表现(5)移动性浊音(6)便血， 有吐血或血尿(7)直肠指检查见前壁有压痛、波动感、指袋感染(

5、8)多发性损伤，全身情况因腹部外伤难以解释(9)多发损伤，出现顽固性休克。、病因一-创伤、诊断要点：2)、内脏损伤：空洞器官破裂所引起的腹膜炎不一定在伤口后马上出现，特别是下消化道破裂或破裂小时，腹膜炎的征象通常较晚，肠壁破裂小时，不马上发展成闭合弥漫性腹膜炎。病因一-创伤、诊断要点：参考标准： (1)恶心、呕吐、便血、腹气者多，与胃肠、受伤部位、腹膜刺激症最显着的部位结合程度判断(2)有排尿困难、血尿、外阴或会阴部相关痛，提示泌尿系统(3)骨盆骨折有直肠、膀胱、尿道的可能性、病因一-创伤、诊断要点： (3)多发损伤： (1)某些器官多破裂；(2)一个以上器官损伤时；(3)有腹外损伤；(4)腹

6、外损伤累积腹内。病因一-伤，诊断要点：4)处理困难： (1)进一步检查：，诊断性腹腔穿刺术和腹腔冲洗术：诊断价值高穿刺点应避免手术瘢痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，骨盆骨折必须在脐平面以上提取物的性状(血液、胃肠内容物、混浊观察胆汁或尿)不能排除未被提取，可以观察、重复禁忌：严重膨胀、大月妊娠、手术或炎症后广泛粘连、躁动不能合作者。 病因一-创伤、诊断要点：，x线检查：发现膈下游离气体、腹膜后堆积气体(典型的花斑状阴影)，分别提示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。 、超声检查：意义不大，可发现液体贮存。 、CT检查：有重要的诊断价值。图1胃穿孔，CT肝裂内气体影呈“v”字。 图2胃穿孔

7、，CT示腹腔内游离气体在肝脏前腹壁下(箭头)，肺窗观察可显示横膈(箭头)。 图3胃癌慢性穿孔。 CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭)，视网膜囊包内包(体(黑箭)。 图4胆囊穿孔。 CT显示大视网膜格子状变化(箭头):图5小肠穿孔。 CT显示条索状肠系膜血管影变粗(箭头)。 图6膀胱穿孔。 CT示膀胱腹壁下血肿(黑箭)、膀胱直肠窝积液(白箭)。图1的剑突下隐藏的“新月”形游离气体特征(箭头)图2的剑突下隐藏的“小囊泡状”游离气体特征(箭头)图3的肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状”游离气体特征(箭头)图4的十二指肠肠外间隙密度变高(箭头)图5的腹膜后间隙大量游离气体特征(箭头) 和腹后右肾前、后间隙为“小囊泡状

8、”的游离气体征候图7十二指肠肠外间隙密度上升和少量的液体积存所见(箭头)图810剑突下陷窝、肝下肝圆韧带间隙(箭头)和肠间间隙(箭头)为“小囊泡状”的游离气体征候图11腹腔、腹膜后间隙大量的游离气体征候图12和图11 纵隔气管外游离气体征(箭头)图13剑突下微小的游离气体征(箭头)图14和同图13例。 通常腹部窗口可见腹腔积液，但不能分辨气体密度和脂肪密度，忽略了游离气体征象图15和图13的病例。 乙状肠直肠移行段肿块(箭)，病因一- -伤，诊断要点：、伤道造影：协助判断刺伤、低速投影物伤、是否穿过腹膜，腰背、会阴、明显污染伤不合适。 v，其他：选择性血管造影，MRI，MRCP，诊断性腹腔镜(

9、2)，严密观察： I，观察内容：每1530分钟测定一次p、r、BP每30分钟检查一次腹部体征，注意程度和范围的变化每3060分钟检查一次血液，进行诊断性穿刺病因一-伤，诊断要点：，注意事项：，不要轻易移动不注射止痛药断食水。 ，同时处理：，补充血液容量注射广域抗生素怀疑空洞器官破裂或明显腹部膨胀，进行胃肠减压。、病因一-创伤、诊断要点： (3)剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤，或者在观察期内出现以下情况时，应停止观察，适时手术肠蠕动音逐渐减弱，消失，出现明显的腹部膨胀全身状况有恶化的倾向口渴、焦躁、脉搏数上升、体温、白血球数上升横隔膜下的游离气体红血球计数的进行性下降血压从稳定变得不稳定或下

10、降腹穿抽出气体、血液不凝固、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极地抵抗休克也没有好转或恶化、病因一-创伤、处理要点： 1、开放伤从伤口突出的脏器在手术室麻醉后必须处理2、腹部以外伴有伤，首先处理对生命威胁最大的最危急病例，首先是心肺复苏、气道闭塞解除是重要的一环， 其次要迅速控制明显出血，处理开放性和张力性气胸等.病因一-创伤、处理要点： 3，无论胸部有没有贯通伤者，无论有没有血气胸，麻醉前都应该进行患侧胸腔闭合式引流4，多答案中间的切口是， 不要扩大伤口探查5、探查顺序看，纤维蛋白堆积最多或视网膜复盖物为穿孔部位6、合并出血者先处理，没有出血者先处理污染者.病因一-创伤，处理要点： 7，多2 )、空

11、洞脏器修复后可能泄漏3 )大外露创面继续渗出4 )，局部形成脓肿。 8、术后管理：严格监测、仔细观察，确保管路，维持水、电解质和酸碱的平衡，重视营养支持，持续给药。病因一-伤、胃损伤的特征和处理： 1、钝挫伤仅在胃膨胀时发生2、上腹部、下胸部穿透伤多为胃损伤，多伴有肝、脾、横膈膜及胰脏损伤3、胃镜和尖锐异物引起的4、明显未波及全层单纯后壁破裂症状不典型，前壁全层破裂立即出现剧烈疼痛和腹膜刺激症状5，特征表现：肝浊音界消失，横隔膜下游离气体，胃管引流出血性物质，病因一-创伤，胃损伤特征和处理： 6，彻底探查：前、后壁(1/3左右)，大、小视网膜附着处， 7、边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫伤和

12、失活组织，修整后缝合，应广泛损伤，进行部分切除。 胃壁血肿和胃附近的大小视网膜血肿，除了胃壁破裂以外不进行处理。 只有浆肌层破裂，直接缝合。 8、术后保持胃管通畅。 病因一-创伤、十二指肠损伤的特征和处理： 1、十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，确实是严重的外伤，诊断处理困难，死亡和并发症的发生率高，与诊断治疗的及时性密切相关。 伤后超过24小时的手术者死亡率约为50%。 2、损伤多见于下降部、水平部(3/4以上)。 病因一-创伤、十二指肠损伤的特征和处理： 3、早期死亡原因主要是重度合并伤，特别是腹部大血管损伤，后期死亡多因诊断延误和处理错误而引起十二指肠瘀感染、出血、器官衰竭。 4、

13、腹腔内破裂可以立即发现和处理，难以识别腹膜后破裂。病因一-创伤、十二指肠损伤的特征和处理： 5，腹膜后破裂诊断的线索：1)，右上腹部或腰部持续疼痛和进行性加重，能放射到右肩和右睾丸2 )，右上腹部和右腰部有明显的固定压痛3 )，腹部体征相对轻微全身状况恶化4 )， 出现血性呕吐物5 )，血淀粉酶上升6 )，平片腰大肌的轮廓模糊，腹膜后变化为花斑状，逐渐扩大7 )，向胃管内注入水溶性碘剂，发现溢出8 )，CT显示右肾前间隙气泡9 )， 直肠指检查为骶前接触捻发感10 )术中发现十二指肠附近的腹膜后血肿，组织被胆汁染成黄色，或肠系膜根部有捻发音。 病因一-创伤、十二指肠损伤的特征和处理： 6、治疗

14、两个要点：抵抗休克、适当手术。 7、手术方法：1)单纯修复，裂缝少，边缘整齐，血流好，无张力2 )，带茎肠片的修复，裂缝大而无法直接缝合3 )损伤肠段切除吻合，水平部、上升部的严重损伤难以修复4 )，十二指肠憩室化，球部， 用于下降部的严重损伤或胰脏损伤，包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠断端和总胆管造疮5 )，胰十二指肠切除，仅用于下降部的严重崩溃和胰头6 )，浆膜切开血肿去除，适用于壁内血肿。 8、术后管理：保持减压引流通畅，强化营养，控制感染。 -病因之一-创伤、小肠损伤的特征和处理： 1、早期发生明显的腹膜炎2、只有少数人有腹3，部分裂缝不大，或破后被食物残渣、纤维蛋白，

15、再突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎4，术中仔细调查，不多手术以简单修补为主.病因一-伤、小肠损伤的特征和处理： 6，以下为小肠切除吻合：1)，裂大或裂缘肠道壁组织挫伤严重2 )，短肠道有多个破裂3 )，肠道大部分或完全断裂4 )，肠道剧烈辗伤，血液循环障碍5 )，肠壁内或间膜边缘7、术后管理：保持减压引流通畅，增强营养，控制感染。 病因之一- -结、直肠损伤的特征和处理： 1、腹膜炎出现晚，但严重，腹膜后破裂容易漏诊，引起严重的腹膜后感染。 2、结肠壁薄、血液循环差、气体容积大、细菌密度大、破裂后污染重、感染率高3，过去一期的手术修补吻合仅限于右半结肠，其他都分割完成.病因一-创伤、结、直肠损伤

16、的特征和处理： 4，近年来有选择地开展手术，主要标签腹腔严重污染2 )，全身严重的多发伤和腹腔内其他器官合并伤，必须尽快结束手术3 )伴有肝硬化、糖尿病等其他严重疾病4 )，出血性休克大量输血(2000ml以上)，病程需要12小时以上，高龄和高速火器损伤。病因一-创伤、结、直肠损伤的特征和处理： 5、直肠上段和结肠处理，下段和肛管需要近端造口、周围引流，彻底清新修复6，术后管理：保持减压引流通畅，强化营养，抑制感染，处理并发症。 病因一-伤、胰管(胰脏)损伤的特征和处理： 1、不易早期发现，手术探查也有漏诊，死亡率高(20% )； 2、上腹部强力压迫是常见原因，上腹部明显有压痛和肌肉紧张，出现肩部疼痛，超声、CT可协助诊断3，手术方法取决于伤情。、病因一-创伤、胆道损伤：另一专业泌尿系损伤：血尿和尿外渗透主要表现为子宫损伤：多为医源性，病因二-消化性溃疡，1，主要病变部位为胃十二指肠； 2、急性穿孔多见于前壁稍弯曲的一侧，十二指肠多于球部，胃多于幽门附近，孔径比十二指肠大3，穿孔后第一次是化学性腹膜炎，68小时后变成细菌性腹膜炎，病原菌大肠菌多的4，约10%的患者无明显的溃疡史，饮食不当、情绪变化等、病因-消化性溃疡，5，NSAID是重要病因，与种类、剂量、疗程有关，与同时服用高龄、抗凝固药、糖皮质激素有关的6，80 %有横膈膜下游离气体，75%的肝浊音界变化7，个人