慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)

1、慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常,武警陕西省总队医院肾脏科 宋丹,CKD-MBD概念,2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常”（CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。,病因及发病机制,高磷血症 低钙血症 活性维生素D及其受体减少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒症毒素作用 引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增加、骨质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节软组织）等病理改变。,钙、磷、PTH、

2、维生素D生理功能,钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、乳汁合成等。 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成等。 PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排放，从而调节钙磷代谢。 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、促进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。,CKD-MBD表现,1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。 轻、中度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形。 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。

3、 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。,CKD-MBD表现,2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常。 低转运性骨病： 主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。 高转运性骨病： 组织表现为纤维性骨炎，即继发性甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。,CKD-MBD表现,3.血管或其他软组织钙化。 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、坏死。 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖尿病、终末期肾病患者。,SHPT实验室检查 血清总钙及游离钙通

4、常降低或正常 血清磷水平升高 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。,诊断要点,诊断要点,高转运行骨病 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病： 骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。,甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀， 主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端,X 线 表 现,诊断要点,低转运行性骨病 骨软化： 骨矿率降低 组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内膜纤维化。,异常骨改变-

5、骨骼畸形,骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状 ，颌面骨呈“狮面”样改变 。,头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象,诊断要点,骨病理： 肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法。,治疗原则 降低血磷 维持血钙水平 药物治疗活性维生素D的应用 介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) 始终贯穿充分透析,治疗,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高

6、血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化,一、控制高磷血症 GFR小于15ml/(min.1.73m2)或行透析治疗的患者，血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应1000pg/ml） 顽固的高钙血症、高磷血症,纠正酸中毒也是很重要的,慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少； 酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强； 酸中毒可减少肾脏近

7、端小管1,25-(OH)2D3的合成，进而影响饮食中钙的吸收； 酸中毒使血中离子钙、PTH和1,25-(OH)2D3的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。 K/DOQI关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指南建议，血清CO2CP应维持在22mmol/L。,IV、目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平,治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器 活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战 早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，