失眠症的药物治疗最新版本

1、.失眠的药物治疗，宁波市康宁医院胡珍玉，1 .定义，1，失眠的正常心理反应：失眠是常见的病理、生理现象，人们在不同的地方(如比赛前夕或考试前夕)可能有失眠程度，减轻或避免失眠是正常的心理反应，这种失眠是现实2、失眠症：失眠症的状态。 失眠的严重程度或持续时间过长，或不符合客观事件或状况，损害身体、心理、社会功能的情况下，是失眠症状。 如果此时症状满足失眠症诊断标准的症状标准，病情的重量满足诊断标准的重量标准，病程的长度和频率满足病程标准，那就是失眠症。失眠症连续发生于身体疾病和其他精神障碍等核电站时，被称为继发失眠症。 例如，高血压症引起的二次性失眠症(也称为高血压症引起的失眠症)、抑郁发作引

2、起的二次性失眠症(也称为抑郁发作引起的失眠症)。这种续发性失眠与原发的关系可以是疏密的，例如失眠可以是抑郁发作时抑郁综合征的核心症状之一，高血压症时临床表现的不安，失眠，高血压症引起的继发不安，失眠，也是长期的不安，失眠引起的高血压，甚至是原发性高血压症(其.失眠与原发病没有直接或间接的病因学关系，发现同一患者同时患了两种性质不同的病。如果只是因为有失眠的心理社会因素而被诱发的话，直接原因就是没有明显的原因，被称为原发性失眠症。 中国精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD-3 )把原发性失眠症称为失眠症，把各种精神障碍和身体疾病引起的失眠症称为续发性失眠症或失眠症综合征。 【中华医学会精神医学

3、分会，2001】、二、失眠的流行病学、失眠和失眠问题是人中最常见的精神障碍，根据研究采用的诊断标准、研究样品和研究方法的不同，结果有很大差异。 全国人民原发性失眠症的患病率调查报道不多。 诉说成人最近失眠而调查的疾病报告为30%-45%。 其中，原发性失眠症的患病率约为1%-10%，老年人达到25%。 在睡眠障碍诊所诊断原发性失眠症的人约占慢性失眠症患者的15%-25%。 中国睡眠研究会诉说成人最近失眠而调查的患病报告为38.2%。 精神障碍引起的失眠症和失眠症的问题率很高。 全美共病调查显示，四分之三的失眠症者一生中会共病至少一种精神障碍。 例如，失眠和感情障碍双方互相生病，失眠经常直接构成

4、抑郁症的症状。三.失眠的临床评价和诊断，一、临床评价失眠的临床评价主要是为了确认失眠症状的特征、失眠的类型和严重程度(失眠的程度和痛苦程度)、持续时间(病程)和变动状况(病程类型)、身体、心理、社会功能的损伤程度。 同时，要了解就诊者的人格特征，理解失眠的原因、诱发因素和其他危险因素，提供诊断基础，制定适当的治疗方案，为判断预后提供依据。 2、失眠的临床类型： (1)初期失眠：房间灯灭后30分钟以上不睡。 (2)中段失眠：睡眠后频繁醒来，夜间醒来的时间超过30分钟，晚上睡眠不足5小时。 (3)晚期失眠：早上早起至少一个小时。 (4)混合性失眠：合并睡眠障碍，保持睡眠障碍，提前醒来。 (5)主观

5、失眠：主观失眠严重，也有人感到痛苦。 但是，客观的实验室检查，如睡眠图的监测没有明显异常，被称为主观失眠。.3、与精神障碍相关的失眠很多精神障碍的早期表现有失眠症状，因此在诊断失眠和失眠问题时，首先要考虑其他精神障碍存在的可能性，特别是要注意不安障碍、抑郁症、物质滥用和精神障碍等并存的可能性。精神障碍相关失眠：物质滥用、失眠者并发焦虑和抑郁症状，精神分裂症相关失眠、身体化障碍、物质滥用：(1)研究显示失眠者有高酒精滥用率，反之亦然。 酒精经常被认为有助于减轻失眠症，但是酒精和中毒物质也引起失眠症。 如果有以下情况，应该怀疑有物质使用障碍的可能性很高：大量摄取酒和大麻等中毒物质用这种物质缓解失眠

6、的不适当方法有苯二氮类的滥用史有酒和药物使用问题的个人史或家庭史对失眠治疗的依从性差失眠、不安、抑制.(2)失眠者同时存在不安和抑郁症状：共病率达到XX.X%。 因此，就诊者有失眠症的症状时，要经常评价是否有不安、抑郁症状，诊断为不安、抑郁症时要充分评价。同样，即使是不安、抑郁的就诊者，也应该经常评价是否有失眠症的症状。 就诊者解释为失眠或其他身体症状，不太承认是不安、抑郁等病理、生理现象。(3)与精神分裂症相关的失眠：出现明显的精神症状前有失眠、注意集中困难、行动困难、思考效率降低、对话减少等精神症状。 这是精神分裂症患者早期类神经症的表现，如果能早期发现、早期诊断、早期治疗，对精神分裂症及

7、其相关失眠、注意集中困难等类神经症的表现有很好的效果。 (4)身体化障碍：就诊者有多种身体症状，即身体症状，缺乏身体疾病的基础或不能从身体疾病中完全说明。 症状会损害就诊者的身体、心理、社会功能，与失眠症的差异是使许多身体形式症状发生变化是最基本的申诉症状【ref】。 4、睡眠卫生不良引起的睡眠障碍：每天进行的日常活动和良好的睡眠和白天的充分警戒不一致引起的睡眠障碍。 睡眠行为中，由自己的行为控制的习惯对睡眠不良的影响是一种常见的现象。 例如，日常生活中常用的物质，如咖啡因、茶、烟会引起觉醒。 睡前做激烈的运动、参加兴奋难忘的晚宴、深夜紧张的脑力劳动等行为容易引起失眠。环境因素引起的失眠来源于

8、某个过失。 例如，室温没有调节在舒适的范围内，清晨的光很早就进入卧室等。 由于睡眠和觉醒具有互补和相互依存性，干扰睡眠和觉醒周期的睡眠规律行为影响正常的睡眠觉醒节奏。 例如，失眠会因卧床时间过长、每天变化很大的床、起床时间、白天午睡过多等而失眠。四、失眠的治疗，一、治疗目标失眠是一种慢性病程，复发率高，身体、心理、社会功能显着受损的病。 治疗目标是提高临床治疗率，完全缓解病情，恢复身体、心理和社会功能，即达到临床治愈标准。 (2)治疗原则(1)明确的诊断：失眠症和失眠症问题不同，亚型不同，根据其临床特征选择药物。 (2)履行告知义务：治疗前向就诊者及其家人告知药物的性质、作用、可能的副作用和对

9、策。 (3)尽量使用单一药物：用足量、足量的疗程治疗。 两种不同的作用机制镇静催眠药物时，应注意配伍合理性和药物相互作用。 仔细观察病情的变化和药物的副作用：特别注意苯二氮类药物的应用会引起依赖性、反弹性失眠、记忆障碍和药物撤退综合征。老年人神经-运动功能受损，摔跤容易，要更加警惕。 (5)妊娠和哺乳期用药的特别关注：妊娠或哺乳期妇女在接受药物治疗时，必须考虑药物对胎儿和婴儿的潜在风险。 (6)抗精神病药的合理使用：抗精神病药在治疗失眠症时，最好与具有一线抗不安作用的催眠药并用。 特别是氯氮平、奥氮平、喹诺酮等仅推荐作为一线或三线药物。 (7)考虑共病情况：无论严格的共病和广义的共病情况，都会

10、发生联合药物的问题，应该关注药物的安全性、药物相互作用、副作用、耐药性和并发症等，个人计划个别给药。 3、治疗策略(1)选择适当的治疗：失眠症和失眠症问题的治疗包括身体治疗(药物治疗、物理治疗等)、心理治疗或身体治疗(常用药物治疗或物理治疗)和心理治疗等。 医生必须根据失眠症者的情况，选择适当的治疗。 例如，在慢性顽固性失眠症患者中，有专科医生为患者制定了综合的医生治疗方案，有的失眠症亚临床患者需要进行长期的系统治疗，可以进行符合目的的心理治疗和药物治疗的短程综合治疗。 失眠亚健康者由专科医生和专科医生指导，以养生自助为主，能迅速恢复健康。 (2)疗程：重症失眠是一个慢性过程，系统的药物治疗和

11、心理治疗需要充分的监测和治疗程，目前常用评价相关疾病及其临床症状变化的尺度。 关于失眠症治疗至今没有官方组织的具体治疗标准。 英国、美国、加拿大、国际精神药物规范，只能根据各国的临床经验，推荐最佳治疗方案。 临床上对失眠者，在明显影响功能时考虑药物，也是药物治疗使失眠和伴随的症状消失的时候。 也可以考虑使药无效。 如果病情变动，可以根据需要重新开始用药。应指出，无论是原发性失眠症还是继发性失眠症，特别是慢性身体疾病和精神障碍继发者，治疗如果不按照二维五分期的综合治疗程序进行治疗，就不能减少复发。 失眠症主张根据病程和复发次数治疗12-24月，个别失眠症需要终身治疗。(3)给药量：失眠症者的药物

12、治疗应该从低给药量开始，12周后将药物给药量增加到预定的治疗量。 年纪大了身体弱，怀孕中的女性，身体疾病和精神障碍引起的二次性失眠者必须从更小的量开始。 为了减少药的副作用，添加量很慢。 特别是在治疗的第一周，可以评价就诊者对药物的耐性和副作用，调整治疗方案，4周后确定治疗量。 那时，使用依赖性催眠药的人(BZ系催眠药等)，应该逐渐进入减药和停止用药程序。 达到药物治疗量后，48周后，症状应明显减轻。 在此期间，用健康和疾病定量法大众版(RTHD-P )和皮格贝格睡眠量表(PSQI )等相关量表对疗效进行评价，一般每两周评价一次。 就诊者必须记录心理日记。 其中睡眠部分可以对满足一夜睡眠、头脑

13、清醒、体力恢复、精神饱满4个项目进行自我评价。 对一天的工作、学习有信心。(4)加强随访：要达到最佳治疗效果，失眠症患者需要长期治疗，特别是严重的慢性失眠症患者，必须至少持续12个月治疗。 (5)改善预后：为了减少身体、心理、社会功能的缺失，对失眠症患者进行治疗性健康教育和并发症的检查。 需要诉说药物治疗的常见副作用，预计的疗程、疗效、费用及自我停止的副作用。 特别是在心理治疗中帮助就诊者合理选择治疗，有助于增加治疗依从性。对于身体疾病和精神障碍引起的继发失眠，重视原发疾病和症状的改善，也是改善失眠疾病的必要条件，同样有利于识别早期失眠和失眠问题，及时参与，改善预后。五、西方药物治疗：目前使用

14、最多的镇静催眠药是苯二氮类药物(BZ )，其次是苯二氮类药物(NBZ )。 部分抗焦虑药和抗抑郁药具有镇静安眠的作用，广泛用于失眠谱障碍的治疗。 但是，应注意失眠症和失眠症问题的临床特征各不相同，具体选择药物时，应注意其有效性不一致。文献报道，具有镇静催眠作用的新型抗焦虑药和抗抑郁药包括：选择性的5ht再摄取抑制剂(SSRIs )、5ht和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs )、去甲肾上腺素和特异性的5ht能量抗焦虑抑郁药(NaSSAs )和三环类和杂环类(TCAs ) 、临床常用的SSRIs、SNRIs和NaSSAs药物比TCAs的安全和耐受性好。 苯二氮类药物可作为较早的辅助药物，特别是

15、在急性失眠和激动的情况下，可用于急性治疗。 由于BZ的依赖、过度的镇静和认知障碍等，这种药物仅限于短期的应用，如果在严密的监视下用药，BZ是安全有效的。 (1)药效动力学：具有镇静安眠药作用强、效果阻滞、疗效好、副作用轻、安全可靠等特点，目前在临床上应用最广泛。 其药理作用机制与-氨基丁酸(GABA )和GABA受体的作用和活化特异性BZ受体的作用有关。 苯二氮类药物的作用与主要的抑制性神经递质氨基丁酸系统(GABA )密切相关。 苯二氮类本身没有直接作用，主要增强内源性GABA的作用。 苯二氮类药物和GABA均增加与受体部位结合的倾向。 打开氯离子载体，使氯离子内流动。 通过增加氯离子通道的

16、开放频率和数量，降低细胞的兴奋性。 苯二氮类药物通过增强小脑GABA神经元的作用，对使个体表现共济失调的网状结构神经元的作用，对发挥镇静效果的海马神经元的作用，作用于影响记忆的脊髓内的神经元，显示肌肉松弛作用。 临床上有过度的镇静催眠作用，长期使用会引起记忆减退。药物副作用：这种药物最大的缺点是容易产生抗药性，多种药物之间有交叉耐受性。 长期的应用经常有依赖性，包括精神上的依赖性和身体上的依赖性在内，连续用药估计在6个月内为5XX.X%，因为容易发生一般的短期半衰期的药物，所以不应该单一长期使用。 但是，下列情况下有： (1)短期压力引起的失眠反应可以在短期内优先使用；(2)伴随严重失眠；(3

17、)身体医疗状况存在时，需要尽快控制失眠和失眠。最常见的副作用和最突出的副作用是中枢性副作用，镇静、白天困倦、药物过剩时共济失调和言语不清楚。 特别是对老年人有重要意义，随着年龄的增长，药物代谢率下降，容易出现药物过量使用的危险。 年轻人在操作重型机械时也要注意不要影响认知。 长期的治疗可能影响对新事物的注意和记忆。 在少见情况下，会出现大便失禁和功能障碍。有的患者出现禁断症状，很多症状是轻度的，可以忍受，但突然大量使用苯二氮类药物，可能会引起癫痫发作，所以必须慢慢减药。 对于与身体疾病相关的失眠症患者，减药需要8-24周。 短期治疗和少量苯二氮类药物不需要那么长的停药时间。 药物相互作用：苯二氮类药物并用其他中枢神经系统抑制剂，有可能增强酒精、巴比妥类药物、阿片和抗组胺药等药物的中枢抑制作用。 一些制酸剂可能会影响药物的吸收。呋喃胺和其他细胞色素P450酶CYP3A4抑制剂也能抑制苯二氮类药物的代谢，明显增强其作用效果。 地高辛的半衰期可以用苯二氮类药物延长，机制不明。(2)药动学(表1.1 )，表1.1中有几种苯二氮类药