糖尿病并高血压

1、6/29/2020,.,1,糖尿病并高血压,6/29/2020,.,2,主要内容,1.IGT,2型糖尿病的高血压患病率 2.糖尿病高血压形成机制 3.糖尿病伴高血压的危害 4.糖尿病伴高血压的治疗,6/29/2020,.,3,流行病学,糖尿病3亿多人,预计2030年达5.5亿(全球) 糖尿病合并高血压50% 糖尿病合并高血压人群约1.5亿人 近年流行病学资料汇总,6/29/2020,.,4,IGT人群高血压患病率,Stop-NIDDM研究中IGT人群 合并高血压：43.8%（未知者占50%左右） 合并脂代谢异常：71.3%（未知者占85%左右） 合并高胰岛素血症：70% J.L Chiasso

2、n 1998 Diabetes Care,6/29/2020,.,5,不同高血压水平在NGT、IGT、DM中的百分比,6/29/2020,.,6,糖尿病高血压的发病机制,6/29/2020,.,7,1型糖尿病高血压的发病机制,1型糖尿病糖尿病肾病发生率：30%40%、且多伴有高血压 微量白蛋白尿期就有高血压的发生,6/29/2020,.,8,糖尿病肾病的自然进程,6/29/2020,.,9,2型糖尿病人群高血压的发病机制,高血糖 钠重吸收增加（可使体钠达10%） AGES与巨噬细胞结合 TNF、IL-1合成和分泌 血管平滑肌细胞增值 管腔狭窄、收缩性增强，BP,6/29/2020,.,10,糖

3、尿病伴高血压发病的有关因素,6/29/2020,.,11,高胰岛素血症致高血压的机制,6/29/2020,.,12,肥胖-糖尿病-高血压,肥胖是糖尿病和高血压的危险因素 肥胖者血压高于非肥胖者，即使没有其他心血管因素存在 正常人体重每增加1公斤，血压可升高0.10.3mmHg。心排量增加.血压增高，尤其收缩压 脂肪分布异常（腹型肥胖）影响血压，因内脏脂肪增多，游离脂肪酸释放增加，高胰岛素血症，促发高血压发生,6/29/2020,.,13,以上结论说明：原发性高血压患者的胰岛素抵抗与后天性及遗传性缺陷有关，抗高血压药物治疗可以降压，但是否能纠正胰岛素抵抗尚不清楚,6/29/2020,.,14,糖

4、尿病伴高血压的危害,6/29/2020,.,15,高血压及其危害,6/29/2020,.,16,2型糖尿病伴高血压的危害,D患者44%死亡与高血压有关 高血压加速D患者大动脉硬化 DM伴高血压 加重心肌损害（心脏重量，左室厚度，心肌纤维化明显） 增加CVD死亡率：DM伴高血压与非D高血压人群比较：CHD发生危险增4-5倍、DM者SBP160mmHg较对照组死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、寿命缩短8-10年,6/29/2020,.,17,Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率,6/29/2020,.,18,6/29/2020,.,19,6/29/2020,.,20,

5、糖尿病合并高血压,积极控制血压 明显减少糖尿病患者心血管事件的发生率与死亡率 减少靶器官的损害，尤其是心、脑梗死、视网膜及肾脏病变,6/29/2020,.,21,糖尿病合并高血压的治疗,积极！ BP130/85mmHg列入药物治疗 BP140-159/90-99mmHg与非Dm重度高血压（BP180/110MMHg）同等治疗,6/29/2020,.,22,6/29/2020,.,23,6/29/2020,.,24,血压控制研究,6/29/2020,.,25,英国前瞻性糖尿病研究,6/29/2020,.,26,HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）,31国家 历时6年 平均追访3.8年 对象187

6、，906其中DM伴高血压1501例 BP170/10 VS 138.5/82.6mmHg CHD危险下降30% 血压再继续下降未再收到进一步益处，其中DM伴高血压患者降压后益处更大,6/29/2020,.,27,HOT试验强化降低血压治疗对糖尿病患者的影响,6/29/2020,.,28,HOT试验（高血压最佳治疗临床研究）,6/29/2020,.,29,糖尿病合并高血压的治疗,注意事项： 降压 不升高血糖 不升高血脂、尿酸 不抑制胰岛素分泌,6/29/2020,.,30,非药物治疗,限制钠的摄入扩张入球小动脉降低球内 高血压（直接作用）,6/29/2020,.,43,ACEI,除阻断RAS降低

7、循环血压外 能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能 增加胰岛素敏感性 对糖、脂肪等代谢无不良影响 不会导致钠潴留，若与噻嗪类利尿剂合用，降压作用更为明显,6/29/2020,.,44,ARBs,作用与ACEI相似，与利尿剂合用可加强降压效果，减少心衰、肾衰和蛋白尿，逆转左心室肥厚，但不引起干咳。,6/29/2020,.,45,ACEI或ARBs的应用-防治糖尿病肾病,从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 肾小球内高压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,6/29/2020,.,46,ACEI合理应用,从小剂量开始逐渐加量，老年患者尤需如此 SCr265umol/L(3mg/d

8、l)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用（咳嗽、高血钾、Scr增高）,6/29/2020,.,47,ACEI合理应用,肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高 Scr升高的两种情况 Scr升高幅度50%,或1.5mg/dl，且两周末能恢复 前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,6/29/2020,.,48,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,6/29/2020,.,49,降压药物选择的建议（）,并发下列疾病 无禁忌必须用的药物 并发糖尿病蛋白尿 ACEI 并心衰 ACEI、利尿剂 单纯收缩压高（老年病人） 利尿剂、CCB长效 心梗 阻滞剂 ACEI（有心脏收缩功能不

9、良）,6/29/2020,.,50,DM伴高血压治疗的首选药物-ACEI、 ARBs,降压同时对血糖、血脂均有益处， 改善胰岛素敏感性 肾脏保护 数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度 心脏保护,6/29/2020,.,51,小结,糖尿病伴高血压患病率高，达50% 糖尿病伴高血压发病机制主要是高血糖、胰岛素抵抗、 RAS激活、肥胖等 危害：损害靶器官，尤其是心、脑及肾脏病变，增加心血管事件的发生率与死亡率 积极、严格控制血压，可减少并发症及死亡率,6/29/2020,.,52,谢谢！,6/29/2020,.,53,ACEI的治疗作用机制（二）,改善肾小球滤过膜选

10、择通透性 AII能改变肾小球滤过率膜孔径屏障，增大大孔物质通透性 AII阻断了AII生成，故能减少蛋白尿、尤其大分子蛋白滤过,6/29/2020,.,54,6/29/2020,.,55,ACEI的治疗作用机制（三）,减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积 AII刺激肾小球细胞增多 ECM产生 AII刺激纤维溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤戎酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少 ACEI阻断了AII的上述作用，减少ECM蓄积,6/29/2020,.,56,AT1R、AT2R分布,6/29/2020,.,57,6/29/2020,.,58,ATII受体拮抗

11、剂,肾内ATII约有2030%是由ACE途径产生，ATII受体拮抗剂可阻断ACE途径生成的ATII,故对肾脏ATII阻断作用ATII受体拮抗剂由于ACEI，故保护肾脏ATII受体拮抗剂比ACEI有益。 降血压、肾血流动力学和蛋白尿的减少方面ATII受体拮抗剂的作用与ACEI相似 对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24% 对有高血压的Dm肾病者微量蛋白尿减少24% 对高血压的非Dm肾病者微量蛋白尿减少50% 不咳嗽,6/29/2020,.,59,AT1RA比ACEI可能有如下优点：,1、无刺激咳嗽副作用 2.疗效不受AII非ACE催化生成的影响 3.疗效不受ACE基因多态性影响 在对肾脏作用上

12、可能有如下不同： 1、对肾小球滤过率影响较轻 2.对血钾影响较轻,6/29/2020,.,60,1988年-1997年年终末期肾病的发生率,6/29/2020,.,61,糖尿病肾病的进展速率,6/29/2020,.,62,无糖尿病肾病的NIDDM病人的存活率,6/29/2020,.,63,钙离子通过Ca2+-H+交换体（又名钙泵或Ca2+- ATP酶）与细胞膜NA+-H+反转运体结合 而使后者清除细胞内氢质子（ H+ ）， Ca2+-H+ 交换减少而Na2+-H+交换增加，对血管加压物反应增加，引起血管收缩 胰岛素抵抗者胰岛素不能使血小板Ca2+浓度降低，不能阻止血小板聚集，也为动脉粥样硬化形

13、成创造条件,6/29/2020,.,64,糖尿病肾病的防治,控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80（85）mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,6/29/2020,.,65,合理应用ACEI药物,肾功能不全病人用药初可能出现Scr升高 Scr升高的两种情况： 最初2月Scr升高30%或50% 前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,6/29/2020,.,66,合理应用ACEI药物,肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐脱水 肾病综合征有效血容量不足 严重左心衰心搏出量减少 非甾类消炎药入球小动脉

14、收缩 肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,6/29/2020,.,67,合理应用ACEI药物,6/29/2020,.,68,合理应用ACEI药物,6/29/2020,.,69,6/29/2020,.,70,糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性体现,更有利于改善血管内皮功能 减少内皮素-1合成和分泌，并抑制其缩血管作用 可发挥更强的抗动脉粥样硬化作用 第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗的作用，而ACEI可增加胰岛素敏感性，合用后有利于血糖的控制 在降低尿蛋白方面明显优先于分别单用，更有利于对肾功能的保护 ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，减轻踝部水肿,6/2

15、9/2020,.,71,降压药物选择的建议,并发下列疾病 对伴随症起不良作用的药物 支气管痉挛 阻滞剂 抑郁 阻滞剂、可乐定、利血平 心传导阻滞 阻滞剂、CCB（非DHP） 糖尿病I、II型 阻滞剂、大剂量利尿剂 高血脂 阻滞剂、大剂量利尿剂 通风 利尿剂 I或Ii心脏传导阻滞 阻滞剂、非DHP类CCB 心衰 阻滞剂、CCB 肝病 柳苄心安、甲基多巴,6/29/2020,.,72,强化治疗与常规治疗的花费比较,6/29/2020,.,73,DM伴高血压治疗的首选药物-ACEI、 ARBs,降压同时对血糖、血脂均有益处， 改善胰岛素敏感性 肾脏保护 数个大样本的前瞻性研究结果证实：可预防、减少蛋白尿及减缓肾功能减退速度 心脏保护,6/29/2020,.,74,血管紧张素II的作用,6/29/2020,.,75,A-II诱导的血管平滑肌细胞生长,6/29/2020,.,76,钙与胰岛素抵抗,糖尿病、肥胖和高血压均可有细胞内离子钙浓度增加 血管平滑肌细胞内钙离子增高可致血