传染病诊断标准培训――霍乱

1、,霍 乱,镇江市第三人民医院 姜锡平,霍乱,霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属甲类传染病。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸碱失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。,历史与现状,霍乱曾一度被西方人称为“亚洲霍乱”。外文cholera出自希腊语，原意为胆汁性腹泻。 霍乱一词在我国内经(公元前770720年)上已有记载，称“乱于胃肠则为霍乱”，即由于剧烈吐泻而挥霍水份，撩乱心身。,历史与现状,印度恒河三角洲是霍乱的发源地，由于通商、航海、朝圣等原因，霍乱开始由印度向外传播，18171923年百余年间发生过六次世界大流行，给人

2、类造成了巨大的灾难。在第三次世界大流行中，日本大阪府在2个月中死亡3万人，1852年伦敦宽街在10天内直径220米范围内死亡5000人。,历史与现状 古典霍乱的六次世界大流行,1. 霍乱第一次世界大流行（1817-1823年） 2. 霍乱第二次世界大流行（1826-1837年） 3. 霍乱第三次世界大流行（1846-1862年） 4. 霍乱第四次世界大流行（1863-1875年） 5. 霍乱第五次世界大流行（1881-1887年） 6 霍乱第六次世界大流行（1892-1925年）,历史与现状,霍乱第七次世界大流行是由埃尔托型霍乱弧菌引起，1961年首先在印尼国内爆发流行，波及范围很广，包括我国

3、广东省阳江县。,历史与现状,于1883年第五次大流行中，koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。1905年Cotschlich 在埃及西奈半岛ELTor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株，命名为ELTor弧菌，后将EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱。由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样，临床表现及防治也完全相同，故1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱。 1820年该病传入我国，解放前每次世界大流行均波及我国，近年与国外交往频繁，极易从国外再度传入。,病原学,形态 霍乱弧菌革兰染色阴性，呈逗点状或弯形圆柱，有鞭毛。 分类 霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，WH

4、O分为O1、O2O139, O1依其生物学性状可分为古典生物型和埃尔托生物型。 培养 在普通培养基中生长良好，属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快。O139能在无氯化钠或氯化钠蛋白胨水中生长。,病原学,霍乱弧菌,病原学,霍乱弧菌,病原学,抗原结构 霍乱弧菌有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。 毒素 产生肠毒素(CT) 、内毒素等. 抵抗力 对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感，加热100即死亡，2%漂白粉、2.5%过氧乙酸溶液可将其即刻杀灭。在正常胃酸仅存活4分钟.,流行病学,（一）传染源 患者和带菌者是霍乱的传染源。重症患者吐泻物带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。轻型患者

5、和无症状感染者作为传染源的意义更大。 （二）传播途径 本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播，以经水传播最为重要,常呈爆发流行。 （三）人群易感性 普遍易感,且隐性感染多,显性感染少。 （四）流行特征 夏秋季为流行季节,一般集中于710份. (1) 地方性及流行扩散 (2) O139霍乱流行特征,发病原理,霍乱弧菌经口进入人体胃部，当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时，弧菌即进入小肠，在毒素协同调节菌毛A(TCPA)和粘附因子（adherence factor）作用下,粘附于小肠上皮细胞表面，在小肠的硷性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素，从而引起肠液的过度分泌。,发病原理,霍乱肠毒

6、素有A、B两个亚单位.B 亚单位首先与肠上皮细胞表面受体-神经节苷脂(GM1)结合,然后A亚单位进入细胞内, A亚单位水解成A1片段和A2片段, A1片段能催化NAD转移出ADP-ribose至G蛋白.G蛋白经ADP-核糖化后,GTP酶的活性受到抑制导致腺苷酸环化酶(AC)持续活化,其促进ATP不断转变为cAMP.当细胞内cAMP浓度升高时,刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐,同时抑制绒毛细胞对钠的吸收,使大量水分和电解质聚集在肠腔,形成剧烈水样腹泻.,发病原理,霍乱肠毒素促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多,使水样便中含大量黏液. 腹泻导致失水使胆汁分泌减少,因此大便呈“米泔水”样。,病理改变,

7、霍乱病人的粪便为等渗性,大量吐泻引起水、电解质紊乱和酸碱失衡。 本病病理特点主要是严重脱水引起的一系列改变.皮肤干燥、心、肝、脾等脏器缩小。胃肠道浆膜层干粘，肠黏膜轻度炎症,肠腔内充满“米泔水”样液体。胆囊充满粘稠浑浊的胆汁。肾脏肿大,肾小球及肾间质毛细血管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死。,临床表现,潜伏期约为13天，短者数小时，长者56天。多急骤起病，古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱,症状较重。埃尔托型所致者常为轻型. 典型霍乱病程分为三期。,临床表现,（一）泻吐期 无痛性剧烈腹泻,无里急后重,米泔样水便或洗肉水样便,无粪质,每日可达十余次,每次便量超过1000ml.先泻后吐,一般无发

8、热. O139型霍乱的特征是发热、腹痛比较常见.本期持续数小时或12天.,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmHg 1.040,临床表现,（二）脱水期 脱水、肌肉痉挛、低血钾、酸中毒、循环衰竭. （三）反应(恢复)期 经纠正脱水后,症状逐渐消失,

9、生命体征恢复正常,尿量增多.约1/3病人出现反应性发热,3839,13天后消失.,脱水期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,临床表现,根据病情可分为轻、中、重三型。极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，称为“暴发型”或“干性霍乱”。,并发症,（一）急性肾功能衰竭 （二）急性肺水肿和急性心力衰竭,诊断,（一）诊断标准 符合以下三项中一项者即可诊断霍乱: (1)凡有吐泻症状,粪培养有霍乱弧菌生长者;(2)流行区人群, 凡有典型症状,但粪培养无霍乱弧菌生长者,经血清抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长;(3)虽无症状但粪便培养阳性，且在粪

10、检前后5天内曾有腹泻表现，并有密切接触史者.,诊断,（二）疑似诊断 符合以下两项中一项者: (1) 有典型症状, 但病原学检查未确定者； (2)流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状,不能以其他原因解释者。,实验室检查,1 .血液检查 红细胞总数和血红蛋白增高，WBC可达10109 /L以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。血清钠、钾降低，输液后更明显，并发肾功能衰竭者血BUN升高。NaHCO315mol/L. 2尿液检查 可见蛋白、红细胞、白细胞和管型,比重1.0101.025. 3血清学检查 抗菌抗体病后5天即可出现，两周达高峰，继而下降到10个月时恢复正常.,实验室检查,4细菌学检查 采

11、集患者新鲜粪便悬滴直接镜检，可见呈穿梭状快速运动的细菌，涂片染色镜检见到排列呈鱼群状革兰阴性弧菌，暗视野下呈流星样运动，可用特异血清抑制。细菌培养可将标本接种于碱性蛋白胨增菌，后用选择培基分离，生化试验鉴定。,鉴别诊断,急性菌痢 大肠杆菌性肠炎 空肠弯曲菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎,治疗,本病的处理原则是严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。 （一）一般处理 我国传染病防治法将本病列为甲类传染病，故对患者应严密隔离，至症状消失6天后，隔日粪便培养一次，连续3次阴性为止。对患者吐泻物及食具等均须彻底消毒。可给予流质饮食，但剧烈呕吐者禁食，恢复期逐渐增加饮食，重症者应

12、注意保暖、给氧、监测生命体征。 .,治疗,（二）补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键，补液的原则是：早期、快速、足量；先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。 1静脉补液法,1静脉补液法,(1)补液种类:541液、腹泻治疗液、2:1溶液及林格氏液.,1静脉补液法,(2)输液量(成人): 轻度 3000-4000ml/d,起初1-2h,5-10ml/min . 中度4000-8000 ml/d, 起初2h快速输入541溶液或2:1溶液20003000ml.血压脉搏恢复正常后,速度减为5-10 ml/min,并继续以541溶液静滴.入院8-12h内补液量=入院前累计损失量+入院后累计损失量+每天生

13、理需要量(成人每天约2000ml).,1静脉补液法,(2)输液量(成人): 重度8000-12000 ml/d,二条静脉通道,先40-80 ml/min输液,半小时后20-30ml/min,直到休克纠正为止. (3)儿童轻度失水, 输液量100-150ml/Kg/d; 中度失水,150-200 ml/Kg/d; 重度失水,200-250 ml/Kg/d.,2口服补液法,口服补液的配方1000ml内含葡萄糖22g、NaCL3.5 g、NaHCO32.5 g、KCL1.5 g.,治疗,（三）病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间。可首选多西环素，成人每日二次，每次200 mg；小儿6mg/kg/日。环丙沙星0.250.5g，每日二