名师垂教课件模板-035(共42)

1、名师垂教 课件模板-35,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,长春中医学院教授 段成功 病例1 任X X，男，23岁。因患慢性肾炎3年，近日加重前来就诊。 症见颜面四肢高度浮肿，下肢尤甚。面色苍白，气短，神疲，乏力，食纳不佳，呕吐频作，脘腹胀满，腰痛，尿少且混浊。舌淡，苔白腻，脉沉细数无力。西医诊断为慢性肾炎、尿毒症。 辨证：水肿，水毒证(肾病侮脾)。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,治则：扶肾健脾，清热达郁。方药：复肾汤加减：生地(切片)35g，附子10g，枸杞40g，干姜10g，远志10g，桂枝10g，知母20g，公英10g，黄芩10g，党参20

2、g，黄芪15g，甘草10g，葶苈子8g，杏仁10g，黑丑8g，五味子10g。水煎温服，每1。5日1剂，连服2剂。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,二诊：服药后尿量明显增加，呕吐减轻，浮肿略消，仍觉四肢乏力。前方易黄芩为玄参15g，加猪苓15g，茯苓15g。 三诊：坚持眼上方30余剂，一切症状消失，肾脏功能恢复正常。继续调治3个月余，身体康复，追访20余年未复发。 病例2 由X X，男，40岁，工人。因浮肿无尿6天前来就诊。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,该患多年来经常腰痛，1周前暴饮暴食后突然高度浮肿，并有尿闭、恶心、呕吐、不思饮食、腹胀、心悸

3、、眩晕等症，以致卧床不起。经西医诊断为慢性肾炎、尿毒症，虽用西药利尿剂等不见好转，病势重笃。诊见面色苍白，目光呆滞，眼睑如卧蚕状，腹大如鼓，语声低微，气不接续，微叮闻及尿臭气味，全身浮肿，按之没指。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,舌红苔白腻而厚，脉弦缓，重按无力。 辨证：水肿，水毒证(肾肝脾肺同病)。治则：扶肾、健脾、养心、达肝。方药：复肾汤加减党参15g，黄芪15g，干姜15g，知母30g，远志10g，大黄10g，黑丑10g，生地35g，枸杞50g，甘草10g，桂枝10g，公英10g，白芍15g，黄柏15g，柴胡5g，杏仁10g，五味子15g，公丁香10g。,名师垂

4、教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,水煎温服，每1。5日1剂。 二诊：服药1剂后小便即通利，腹胀立减，呕吐亦减轻，可稍进食。前方去大黄，加瞿麦15g，半夏10g，黄芩10go 三诊：服药3剂后尿量正常，浮肿明显减轻，呕吐已愈，纳食增加，腹胀亦减轻。嘱继服前方。 连续服用上方2个月余，复查尿常规、肾功能，均恢复正常，继续调治月余，身体康复。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,追访6年未复发。 【学生甲】尿毒症是临床难治症之一，请问老师，对其发病机理，中医是怎样认识的? 【老师】尿毒症概属中医的“肾厥”、“关格”、“水毒证”、“水肿”等范畴，其机理，主要由于外邪

5、侵袭，日久缠绵不愈，使肾之脉络郁闭，导致气化不行，气血不得宣通，肾失于主水功能，遂成水肿之证。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,日久肾之阴阳俱虚，水气上犯，逆侮脾土，脾失健运，升降失常。肺气失于濡养，宣肃失权。如此，肾、脾、肺三脏功能失调，水气逆乱，伤及五脏，凌心则出现神昏、谵语等神志症状及心悸等，伤肝则肝风内动，出现颤抖、脉弦等症，这些都是危重证侯，尤应细致辨证施治。 【学生乙】临床上治疗应本着什么原则? 【老师】既然明确了该病的发病机理，就应针对肺、脾、肾三脏的功能失调施治。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,关于治疗原则，单攻单补都不适宜。单

6、纯攻利，会使诸脏精华耗伤，虽可暂收一时之效，终会导致脏气衰败，难以救治；单纯滋补，既会产生虚不受补的情况，又会壅腻气机，使病情加重。因此，治疗原则应是攻补兼施，肺、脾、肾三脏并调，注意清热达郁，宣畅气机。临床中常将此病分成以下几类：肾病侮脾型；肾阳虚型；肾病传心型；肾病及肺型；肝肾阴虚型；肾病兼表证型；心脾肾同病型；五脏同病型。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,其中兼表证者，则应在主方(复肾汤)中加解表清热之品；肾病及肺者，则应在主方巾加宣肺理气药，如杏仁、葶苈子等；肝肾阴虚者，则宜加重滋补肝肾药的剂量，并可加龟板、麦冬、沙参等；肾病传心者，多出现心悸、怔仲及神志症状，

7、可适当加开窍醒神及养心安神之品。凡此等等，应当根据症证所及脏腑详加辨证用药。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,【学生丙】前述2病例您是怎样辨识其类型的? 例1属肾病侮脾型。该患病程较长，乃久患肾病未愈，后出现气短、神疲、乏力、腹胀-纳呆、呕吐、恶心，且呈高度水肿，皆肾病侮脾之象，脾失健运，气机不利，升降失常，故呈以上诸证，查其舌淡、脉沉无力可知。此时水肿为标，虚损为本，另其舌苔白腻，脉数，乃湿热蕴结之象，故单攻单补，单寒单温皆不适宜，而采用攻补兼施、寒温并调之法。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,例2属肾、肝、脾、肺同病型。该患虽起病较急，实则肾

8、已病久。其腹胀如鼓、纳呆，为肾病侮脾之明征；心悸气短，为肾病凌心之故；眩晕、呕吐如坐舟中，乃肾病传肝之象。病人近1周尿闭，系肾气衰败之象，急需大剂量用药利尿、泻浊，此即急则治标，缓则治本之理。初诊所拟方乃清肾之热毒，平调肾之阴阳，补脾、宣肺、强心、达肝兼利水之剂，服药1剂后数小时尿即通利，可见方药对证。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,【学生丁】您所拟复肾汤组方意义是什么?临床中怎样运用? 【老师】复肾汤系攻补兼施、达郁清热的方剂。方中生地、附子、枸杞滋肾阴，温肾阳。干姜、桂枝、远志辛温宣通，以达脉络之郁闭；配以知母、公英、黄芩清热解毒。6味药配合，温通而不助热，清热又

9、不凝闭。复用党参、黄芪益气升阳，葶苈、杏仁降逆祛水，如此升中有降，降中有升，补而不滞腻，祛水而不伤正。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,以其治虚实夹杂、寒温并见的复杂病证，可使正气得复，邪无留恋之余地。又用五味子一昧，以防辛散药物伤其阴敛之力。诸药同用，共达扶正祛邪的目的。 1临床运用复肾汤，主要应详细辨证，分析病证的寒热虚实，再根据病情用方。如温热药干姜10g，可用知母20g以制其热弊；远志10g，可以黄芩10g制其热弊；桂枝10g，可以公英10g制其热弊等等。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,如病情偏寒或偏热，则应适当调整用量。 再谈谈用药寒

10、温并调，升降同用，散敛共方的问题。有人误以为，这样用药可使作用互相抵消，起不到治疗作用，其实不然。古代医方中，如此用药确实不乏其例。如仲景的泻心汤中人参、半夏同用，属长降并调，干姜与黄连、黄芩同用，属寒温并调。风引汤中石膏、寒水石与桂枝、干姜同用，属寒温并用等等。,名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,其实，人体的生理机能，正是由于阴阳的复杂矛盾运动所形成的，达到了升降散敛的动态平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。应该认识到，这里所说的平秘，不是静态的，而是动态的，是阴阳在矛盾运动中形成的。进一步说，人体每脏每腑，也都存在着这些矛盾运动，正如内经所说“升降出入，无器不有”。,

11、名师垂教：攻补兼施法治疗尿毒症,攻补兼施法治疗尿毒症：,推而论之，所谓病态，从一定意义上讲，正是这种动态平衡被打乱的结果，所以，治疗中祛邪扶正，实质上也是为了达到恢复人体正常阴阳平衡的目的。当然，如果属单纯的邪气盛，祛邪则可，单是正气虚，补虚即可。对那些久病、病情复杂的疾病，则往往需要综合用药。尿毒症是为复杂难治的疾病，临床多见虚实夹杂，因此，应该采用攻补兼施之法，至于寒温并用、升降并调，不必有什么虞忌，往往会取得较好的疗效。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,浙江绍兴市中医院主任 董汉艮 朱X X，男，25岁，大学刚毕业在某中外合资企业从事日语翻译。自1994年8月以来自觉

12、头胀头痛，头晕目眩，耳鸣腰酸，四肢无力，人日消瘦，纳便如常；在绍兴市区各大医院求诊未见好转。经B超、X光、血生化(全套)，直至CT(头颅)检查均未见特殊病变。因全身乏力不能自支，骶腰酸痛难受，头部诸症无减，无力骑自行车，行走也觉双腿重滞，尿频而多，经尿检，发现精子满野。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,余无殊。西医诊为：前列腺炎。用回春通淋丹、泌尿灵及大量抗生素等，均未见寸效，反复多次尿液镜检皆为精子满野；心情恐惧，而慕名前来男科求诊。此时，已转展2月余。 10月12日初诊，患者面色眦白，目眶凹陷，神疲萎弱，唇干舌燥，语言无力。自诉：有手淫史，但近年因自觉乏力而停止，腰骶酸

13、重，尿清频，夜间无遗精，白天无滑精。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,检查：阴茎发育正常，但痿软，阴囊上缩。睾丸偏小，无肿胀，无压痛，亦无其他特殊病变，尿道口。1清洁，裤无精斑，包皮宽松。尿检：全尿分析NIT(一)，pH 6，0，GLU(?，PRO(十) 150mgdl，BLD (一)，KET (一)，BIL (+ -)，0。2mgdl，URO+12mgdl；镜检：精子满野。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,查讯：自患病的2?个月中夜间无遗精，阴茎很少勃起，尿前或尿后，大便前或大便后，尿道口亦未见有粘液状物排出，白天即使见到色情的图、物、文字，或听到色情

14、内容，阴茎亦不会勃起，亦无遗精、滑精发生，尿时无异感，诊脉沉弱无力，舌干而瘦少苦。证属：尿精证凸是因少年时碰伤太过(少时有手淫史)肾气损伤，诚如(证治汇补)中说“淫欲太过，闭藏失职，清窍滑脱”。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,由于肾虚不固，作强无能精溺失控，故尿中夹精而下，临证所见为一派肾虚气馁之象，治当补肾涩精，调补阴阳，投以近人经验方秘精汤加减：芡实30g，牡蛎30g，龙骨15g，知母10g，川柏10g，金樱子30g，刺猬皮30g，巴戟天10g，芙蓉10g，杞子30g，萸肉10g。7剂。7天后复诊。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,10月丑9日复诊

15、，精神明显好转，诸症若失，并告之曾夜间遗精1次，阴茎晨起常勃而坚硬，且较前易兴奋、敏感。尿检：全尿分析正常；镜检：未见精子。遂以补肾益气之品调理善后。药方：芡实30g，牡蛎30g，龙骨15g，金樱子30g，刺猬皮30g，杞子20g，巴戟天10g，仙灵脾30g，仙茅10g，山药30g，萸肉10g，内金10g。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,又7剂。并嘱其劳逸结合，多进含有蛋白质、维生素丰富食物如鸡蛋、豆腐、精肉、鱼等；需清心孤欲，爱惜身体。月余再反复尿检多次，均无尿精出现，一切康复如初。病遂告痊。 【实习生甲】请问老师，本症您诊为撃蚓此应出自何处?与遗精、滑精有何区别? 【

16、老师】该病人之证所以称为“尿精证”，因其主症为尿必精泄，尿精不止，精与尿相兼并存故杜撰为“尿精证”。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,临床罕见。此症有别于遗精，因遗精为非性生活时发生精液外泄的现象，有梦(多色情梦)而遗为梦遗，无梦而遗或白天遗精为滑精，与遗精有生理和病理性区别。生理性的为男子二八(16岁)精气满溢，精自下者；病理性的为遗精次频或伴随着一系列肾虚之象者；而本症即非遗精，又非如滑精，它与遗精最显著区别是，尿精证为尿时精出，尿中必夹精子，无排尿精不自出，遗精或滑精即无排尿，只有泄遗精液之象。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,因此，权且称其为尿精

17、证，以别于遗精、滑精。故要说出自何处?至今未见文献记载，所以作为临床特殊病证介绍，若你今后在翻阅古今文献时发现有类似记载或命名请随时告知。 【实习生乙】该病人为什么在2个月的治疗中未见寸效，而您诊后2?次则立竿见影，其中有何特殊药法，请详告之。 【老师】该病人确实经过许多中、西医诊治，然而诊断均不明确，西医多以前列腺炎、尿道炎诊治，用大剂量抗生素，忽视其本虚之象，结果越治越虚；有的根据其临床症状以头痛、腰酸用止痛剂、止痛消炎剂如用过芬必得、强痛定、安乃近等等，因“头痛医头，脚痛医脚”没有及本，所以未见好转；亦去中医求诊，视其方有两种情况，一种受西医诊断用药影响一味用清利下，焦湿热之剂，如为川柏

18、、苍术、瞿麦、车前草、忍冬藤、白茅根、川萆藓等等，有时亦加几味补肾之药，如川断、桑寄生，但隔靴搔痒，不及边际故亦未见明显效果，似有虚虚实实之弊；另一种不明其尿中有精子存在，不懂现代医学的化验检查，盲目按临床症状辨证施治，虽然有一定改善症状效果，然难中的，如用川芎、当归、白芷、黄芪、白术、细辛、僵蚕、防风、生晒参、巴戟天等，血虚肾亏而致头晕痛似有减轻，然而精子仍下，漏洞不塞，效果亦不显。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,由此，告诉我们作为一名高明中医，既要精通中医辨证施治的治病手段，又要懂得现代医学的一系列检查。本病如只凭肉眼观察尿液是不能看出其中有大量精子存在，因此必须通过

19、尿液镜检才能确诊该病；由于有一系列临床症状结合尿检精于满野，通过辨证分析固精补肾为基本治则，因此，对证选方用约，则立竿见影。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,【实习生甲】该病人西医进行了大量检查，结果无明显阳性体征，作为中医，您认为这样检查有否必要?还是一种撆渡?？ 鸡”的盲目检查?对病人是否有利?请老师谈点看法。 【老师】由于现代科学不断发展，医疗水准不断提高，因此检查是十分必要的，尤其作为一名高级中医师，必须掌握现代医学的各种检查，来为自己诊断服务，这是当今中医必须努力去做的一件事，所以该病人的一系列检查我认为是必要的，无“牛刀杀鸡”之嫌，即使做头颅CT，虽花费了数百元

20、钱，但排除了颅内种种病变，就其头部诸症，使我们心中有尺，不致延误病机。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,在1989年曾见一农妇年50余，头痛甚剧，百药无效，痛时需头撞壁才稍缓解，来诊时用布裹头，痛苦不堪，后我怀疑其有肿瘤可能(疑为鼻咽癌?)，嘱其去杭州半山肿瘤医院检查，结果为真，经照光、化疗后痛释，至今尚存。因此，说明检查必要性，故该病人的一系列检查，应该说于病有利；而其尿精证若无检查，则无法确诊；过去中医诊病单纯用“一个枕头、三个指头”的时代过去了! 【实习生乙】由于老师辨证明确，中西结合，因此该病经治3次而告痊，在您用方中有用近人经验方秘精汤，请老师介绍该方的应用。,名师垂教：尿则精泄，尿精不止,尿则精泄，尿精不止：,【老师】秘精汤，为新中医 (6)1977年的载验方，它由牡蛎30g，龙骨30g，芡实30g，莲子30g，知母18g，麦冬18g，五味子9g组成。专治遗精而设，据云效果很好。考秘精汤，实系济生方秘精丸(菟丝子，家韮子，牡蛎，龙