护理文书的书写规范及要求PPT.ppt

1、a，1。护理文件的书写标准和要求。2019年8月22日。a，2。贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）的通知(黔卫发(2013)15号)。各市、自治州卫生局、直属医院：为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知(卫发201011号)、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知(卫办2010125号)、卫生部关于加强医院临床护理工作通知(卫发201011号)的有关规定，我办组织有关专家制定了贵州省护理文件书写规范（试行）护理文书写作概述(1)护理文书写作是护士在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表

2、等数据的总称，也是护士工作行为记录的书面资料，是各种护理活动和病情观察的客观记录。(二)护理文件的书写内容，包括填写体温单、医嘱单、护理记录单和病房交接班报告。a，5，2。病历书写的重要性是刑事或民事伤害案件中的证据、商业保险索赔的依据、医疗保险支付的证据、医疗鉴定的依据、医疗损害赔偿诉讼中医疗证据的重要依据(医疗纠纷中是否承担相关责任的依据)，也是医院加强内部医疗质量监督管理的需要。a，6，3。书写护理文件和保存的基本要求(-)基本要求1。书写护理记录必须及时、客观、及时2、护理文件应采用红、蓝、黑墨水或碳墨水书写，字迹工整、字迹清晰、表达准确、句子流畅、标点符号正确，记录员应签署全名。3.

3、不要用刀片刮擦护理文件或粘贴或涂抹来掩盖或去除原始字迹。书写护理文件和保存的基本要求(-)基本要求4。实习护士和见习护士书写的护理记录应由在该医疗机构注册的护士审核、修改和签署。5、护理记录书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，使用24小时记录。a，8，3。护理文件书写和保管的基本要求(2)保管1。住院病人病历保存30年，门诊(急诊)病人病历保存15年。a，9，4。护理文件-体温单(1)体温单的内容：包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、病历号(或病历号)、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、进、出量、体重、住院天数等。(2)体温单： 1的书写要求。体温单的项目、日期

4、和页数都用蓝黑色和碳墨笔填写。除非另有说明，否则数字用阿拉伯数字表示，并且不书写计量单位。眉栏项目应填写完整清晰。2.住院日期：在住院日期首页的第一天和下一年的第一天填写年月日(如2018年1月26日)。月日(01-26)应在每个体温单的第一天和每个月的第一天填写，其他日期只需填写。a，10，a，11，a，12，4。护理文件-温度表(2)温度表的书写要求：3。住院天数：从入院到出院。4.术后天数：用红笔填写，从手术第二天算起，连续写14天。如果在14天内执行第二次操作，第一次操作天数将作为分母，第二次操作天数将作为分子。5.病人“外出”和“拒绝检查”应如实记录。a，13，iv。护理文件-体温单

5、(3)记录体温、脉搏和呼吸图的要求：1。体温(正常腋窝温度为36-37)。(1)40-42记录：用红笔纵向填写40-42记录，交接时间由交接部门填写，死亡时间以“x和x分钟死亡”表示(3)每个电池为0.2。根据实际测量程度，用蓝笔在35和42之间画出，相邻温度用蓝线连接。a，14，iv。护理文件-体温单(iii)记录体温、脉搏和呼吸图的要求：1。体温(正常腋窝温度为36-37)。，发热是在高于37时引起的(4)当体温不上升时，“不上升”这个词可以写在35线以下。“走出去”也显示在35线以下。(5)当体温为38.5时，进行物理降温。30分钟后，测量的体温用红色圆圈“”表示，该圆圈画在物理冷却前温

6、度的同一垂直栏中，并通过红色虚线与冷却前温度相连。如果体温比以前高，不应该在体温表上画，而应该只记录在护理记录表上。(6)连续3天测量新入院患者和手术患者，3次/天(即06-14-18)，温度变为1次/天(143，336，000)；发热患者连续3天进行Q4h测试，体温正常后每天一次，一次，15次，4次。护理文件-体温单2，脉搏(正常60-100次/分)(1)脉搏符号：用红点“”表示，每隔4次/分，相邻脉搏用红色直线连接。心率用红色“”表示，两个心率也用红线连接。(2)当脉搏与体温重叠时，先标记体温符号，并用红笔在体温符号外标记“”。a，16，4。护理文件-体温单3。呼吸(正常16-20次/分钟

7、)(1)用红色笔用阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数。如果你一天记录两次以上的呼吸，你应该在相应的栏中上下交错记录，第一次呼吸应该记录在顶部。(2)使用呼吸机的患者的呼吸在体温单的相应表格中用黑色笔画表示。a，17，4。护理文件-温度列表4。特殊项目包括：血压、摄入量、输出量、大便、体重、身高及其他需要观察和记录的内容(1)血压(单位：mmHg) 记录方式：收缩压/舒张压(130/80 mmHg) 新入院的患者应于当天在相应的盒子内测量并记录血压。例如，当多次测量血压时，只记录08:00和16336000，其余反映在护理记录中。血压测量和记录为6岁及以上，翻页时必须测量和记录。(2)摄入量(毫升)

8、:包括饮用水、饮食、输血和输血等。07:00前一天的24小时总输入记录在相应的栏目中，每天一次。它也可以通过分子式记录，其中分子是输出，分母是输入(1000/1500毫升)。每24小时记录一次。a，18，IV。护理文件-体温表4。特殊项目包括：(3)输出量(毫升):包括尿量、粪便、呕吐物、血液、引流液、汗液等。尿量：正常成人尿1000-2000毫升/天，平均1500毫升/天。记录前一天24小时内的总尿量，每天07:00汇总。排尿符号用“C”表示；尿失禁的症状是。例如，“1500/”意味着导尿尿液1500毫升。a，19，iv。护理文件-体温表4。特殊项目包括：大便：(1)记录前一天的主要时间，每

9、天一次，并记录在相应的日期栏中。(2)患者无大便，用“0”表示；大便失禁用“”表示；人工肛门由“”表示；灌肠后的大便用“E”表示。排便次数的分子记录，例如：1/E表示灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后不排便，4/2E表示灌肠后排便四次，两次。大便在入院当天没有记录在体温表上，但在出生当天记录在体温表上。a，20，iv。护理文件-体温表5。重量(1)以千克为单位。(2)新入院日记录(包括转院患者)；体温单翻页记录；根据病情和医嘱记录；不能下床的病人应在体重栏中标明“卧床”和“开车”字样(能下床的病人的体重应记录在相应的时间栏中)订单分为长期订单和临时订单。订单必须在15分钟内发出，同步订单不得执行

10、。1、医嘱内容应准确清晰，每个医嘱只包含一项内容，并注明医嘱开始和停止时间，应具体到分钟。2、在正常情况下，医生不得给予口头医嘱。只有在抢救危重病人或手术过程中有必要给予口头医学建议时，护士才应重复，并经双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医生应立即如实补充医嘱，抢救记录必须在6小时内完成。3、医生的建议不得更改。4.实行复检制度，每周检查一次，护士负责监督实施。a，23，4。护理文件-医疗订单(2)医疗订单记录中的问题(1)医疗订单处理不当(2)口头医疗订单的盲目执行(3)医疗订单的执行人和签署人之间不一致(4)同步医疗订单的执行，a，24，4。护理文件护理记录(1)护理记录包括：一般护理记

11、录、危重护理记录。新入院病人、围手术期病人和一般情况不稳定的病人；患者的特殊用药和治疗(如产前催产素：静脉化疗、透析、介入治疗、输血等。)。a 25 4。护理文件-护理记录(3)书写依据：根据病情和医嘱(4)内容和时限：1。病人的基本信息和时间。患者的主诉、症状和体征；健康指导；处理过程和效果；特殊用药和护理效果；情绪不稳定，突发事件的发生和处理；三天没有排便；积极的迹象应该被追踪。3.第一次护理记录应在医嘱后30分钟内完成，危重病人应随时记录，每班一次初级护理，每周二次二级护理。护理文书病房交接班报告病房交接班报告是值班护士书写的书面交接班报告，其内容是值班期间的情况和病人病情的动态变化。(

12、1)交接班内容：出院病人、住院病人、死亡病人；新住院病人；危重病人、异常情况病人和接受特殊检查或治疗的病人；接受手术的病人；母性；不能自理的老人、儿童和病人；a、27、iv。护理文件-病房值班报告(2)书写顺序1。用蓝色(黑色)碳笔填写眉栏。2.写出离开病房的病人(出院、入院、死亡)，写出进入病房的病人，最后写出该班的重点病人。根据同一栏的床号写报告。a、28、iv。护理文件-病房值班报告(三)书写要求1。在定期检查和了解病人情况时，应仔细书写。2、写作内容应全面、真实、简洁、重点突出。3.痕迹清晰，不得随意涂改或粘贴。白天用蓝(黑)笔，晚上用红笔。4.填写时，先写下您的姓名、床号、住院病历号

13、、诊断，然后简要记录您的病情、治疗和护理。5.。对于新入院、转院、手术和分娩的患者，在诊断的右下角用红笔标注“新”、“转院”、“手术”和“分娩”，危重患者用“危险”或“红笔”标注。6、写完后，注明页数并签上全名。7、护士长应每班检查病房交接班报告，并在质量会议后签署全名。护理文书写作建议1。增强责任感，29关爱病人。2.加强基础护理的学习。3.加强专科护理的学习。4.多写多想？问更多的问题，做更多的笔记，总结经验。5.养成检查记录(包括自己和他人写的记录)的好习惯，减少错误，避免事故，提高工作质量。案例分析1。值班护士小李只把输液签字视为一个必要的程序，并没有认真对待。我没有考虑我签了哪个组。

14、原来500毫升5%葡萄糖和7.5克硫酸镁的输液泵每分钟泵出30滴，但我在上面签了名值班护士小李在这个过程中有什么问题？a，31，分析原因：1。在医生的建议被执行后，不要注意签名环节，要理解签名是不重要和无关紧要的。2、检查制度执行不力。所有的护士都知道他们必须在手术前、手术中和手术后对病人进行检查，但是在执行过程中经常会出现“打折”现象。在这种情况下，值班护士小李在给药后没有仔细检查。a，32。整改措施：1。在输注前向患者清楚地解释添加药物的名称、剂量和药理作用，以便患者及其家属能够更好地了解。停止给药后，在输液卡的正确位置签上准确的时间和执行人姓名，并注意验证。2、发现患者病情变化，积极应对，配合抢救。3.事件发