慢性咳嗽的临床思维

1、.慢性咳嗽的临床思考、内科学教室何振华、概况、咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科： 95%普通内科： 50%唯一的症状或伴有症状的呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的症状原因不明的慢性咳嗽：据估计，在美国呼吸系统门诊就诊量的10%38%每年有2400万人通过咳嗽就诊，但咳嗽患者的第一症状，仅在美国1998年就有210万人关于咳嗽的检查诊断费用是每年10亿美元。 Anita LS，et al.Adwance Data，2000，273336537，门诊慢性咳嗽，2001年3月2002年4月510例外来患者106例慢性咳嗽(20.8% )，马洪明等.中华结核和呼吸杂志2003，咳嗽对患者的影响患

2、者常以咳嗽并发症就诊，严重咳嗽并发症，尿失禁、失禁、呕吐、头晕/晕厥、咽声带损伤肋骨骨折，咳嗽的危害，心血管、神经系统、胃肠、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官多种并发症，300mmHg以上的胸内压，最高280m/s或500英里/小时(音速85% ) 的气流速度收缩压为140mmHg (胸部正压时为75mmHg )，能量达1-25焦耳，严重咳嗽、咳嗽分类，性质：干咳湿咳时间：急性： 20%。 支气管扩张药、糖皮质激素治疗有效。 排除其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘的治疗、哮喘的常规治疗、治疗反应开始诊断的处理：症状严重或肺功能下降者，加强短时间处理原因的处理：并发后鼻滴流综合征者，同时处理支气

3、管扩张剂和抗炎药(激素、白三烯受体拮抗剂等)对缓解咳嗽的作用.三、胃食管反流性咳嗽(GERC )、胃酸和其他胃内容物反流到食管，被定义为显着咳嗽的临床表现。 胃食道反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 GERC的临床特征，以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状是胸部压迫感和伴有哮喘的典型逆流症状(胸骨后的灼热感、反酸、嗳气、胸部压迫感等)可能少见咽部症状(与咽部逆流有关)，GERC的诊断思考是否有胃食道逆流和逆流的严重程度。 患者的呼吸道症状是否与逆流发作有关。诊断方法食道内窥镜检查食道钡食道测压元件内阻抗24小时食道pH监测、食道ph24h监测是诊断GER性咳嗽的最有效方法钡和胃镜检查对胃食道

4、反流性咳嗽的诊断价值有限， GERC的诊断思考食道pH值24 h的监测是目前诊断GER性咳嗽的最有效方法，GERD最敏感，最特异的方法敏感性89%，特异性100% Irwins，Am Rev Respir Dis 1990在证明胃酸逆流事件的同时， 可以明确反流和咳嗽的关系的钡餐检查对胃食道反流性咳嗽的诊断价值有限的24h食道pH值的监测和评分，24h食道pH5 min次数最长的反流时间的合计、立位、卧位pH50%有意义的缺点：假阳性、假阴性率高，症状相关概率(SAP )。 用Fisher精确概率法检测症状和倒流相关概率p值，SAP、GERC的诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食道24pH监测Dem

5、eester点14.72，或SAP75%通过病史和相关检查，发现CVA、EB、AC、R/S等疾病诊断上的困难：逆流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间是否长，GERC的非药物治疗，调整禁烟肥胖者的减肥生活习惯睡觉前避免高蛋白低脂肪饮食，避免过度饮食，降低LSP的食物(巧克力，咖啡，薄苛刻的食物和乙醇) 提高床头10CM，用GERC药物治疗，制酸剂(质子泵抑制剂和H2-受体阻断剂胃动力药(如瑙普林)疗程3个月以上，4，以避免嗜酸细胞性支气管炎(EB )，以呼吸道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎是慢性咳嗽的重要原因EB首先由Gibson等1989年定义，是引起慢性咳嗽的重要原因之一。 肺功能正

6、常，组胺刺激试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%，诱导痰的方法，超声波吸入高渗透盐水法1，梯度法3%4%5%，5 %7 % 2，单一法4%，4.5%，痰检查安全性(1)，304例哮喘患者8%患者FEV 1.0降低20%以上痰诱导成功率93%，Mayer et al，Eur Respir J 2000，痰诱导安全性(2)，慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者未诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少，广州呼吸研究所， EB患者临床随访34例EB随访21个月(电话) 27例(79.4% )症状无复发(中止治疗) 6例(17.6% )，或1例在最近3个月运动时出现哮喘

7、(陈如冲等. 2005 )， 广州呼叫研究所得出的嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是独立的气道疾病，EB的临床特征，慢性刺激性咳嗽，经常是唯一的临床症状，一般是干性咳嗽，有时咳黏液痰，白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，是咳嗽的诱发因素。 无哮喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无呼吸道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗是有效的。 EB临床特征、莱克方、罗登等.广州呼研究所EB CVA病例数51岁(岁) 40.412.3 48.810.0性别(女/男) 20/31 17/14病期(月) 26(2-288) 87(2-456 )咳

8、嗽的性质、干咳主要28(90% )，EB的诊断标准临床表现没有特征，通常没有异常症状、慢性咳嗽，多为刺激性、干咳或伴有少量黏液。 x光片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸性球比例2.5%。 排除其他嗜酸细胞增加性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。EB的治疗，短期口服泼尼松龙10-20mg/d，持续3-7d。 吸入糖皮质激素(二氯甲烷500-1000g/d或布地奈德400-800 g/d )，连续使用4周以上。、EB-独立的病？ 是哮喘的初期阶段吗？气流堵塞，PS、PS、 Hancox RJ、et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park

9、、et al. Chest 2004、Brightling CE、et al. Eur Respir J 1999、EB (中心气道炎症)、EB与哮喘和COPD的关系、 EB与CVA与哮喘的比较广州呼吸研究所、EB、CVA and典型的哮喘基底膜厚比较、罗炙等.中华结核与呼吸杂志2005、广州呼吸研究所、%、EB(ratio12.8 )、CVA(ratio1.8 )、Asthma (ratio3.2 )、中心与外周气道嗜酸等.中华结核和呼吸杂志2005广州呼叫研究所，histamineinsputumandbalfinpatientswithebandcvaandtypicalasthma，V

10、s EB :*P0.05，*.ng/mL，ng/ml，* .罗登中华结核和呼吸杂志2005，广州呼叫研究所，Vs EB :*P0.05，*.ng/mL，ng/ml； 结论：嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞性支气管炎-可能是独立的气道疾病，过敏性咳嗽(atopic cough )的定义是以发作性咳嗽为特征的一组患者，通常伴有明显的诱发因素和过敏性疾病的临床和/或实验室， 没有肺功能异常和气道高反应性的支气管哮喘，不符合变应性鼻炎和嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准的抗组胺药和糖皮质激素治疗的有效性，和变应性咽炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系有必要明确不同AC的临床特征，刺激性咳嗽发作性多

11、咳嗽白天或夜间容易引起喉咙发痒油烟、灰尘、冷空气、说话等咳嗽通气功能的正常诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高，AC的诊断参考目前未公认的以下标准：慢性咳嗽具有以下特征之一：过敏物质接触咳嗽，变应原皮肤试验阳性， 血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高、肺通气功能正常的气道高反应性检查阴性诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类为咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等其他原因引起的慢性咳嗽抗组胺药或糖皮质激素治疗有效，6、感冒后咳嗽(呼吸道感染后刺激性上呼吸道病毒感染后可持续咳嗽吸入激素68周，或使呼吸道反应性药物下降的咳嗽很快好转，诊断感冒后咳嗽，首先，结核、支气管扩张、间质性肺疾病、吸烟、支气管腔内病变，排除充血性心力衰竭和ACEI引起的咳嗽，七、药物性如果女性好发，吃药一周六个月后就会咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、赖诺普利等出现慢性咳嗽，继续服用或更换另一种ACEI药就引起咳嗽。 停药后143个月就可以自己消失。八、其他原因引起咳嗽，在详细检查和综合分析中常用的检查：纤维支气管镜、高分辨率CT、内科和五官科检查等。 慢性咳嗽病因诊断，广州呼研所2004，咳嗽复合病因，广州呼研所2004，咳嗽临床处理策略有阶段性检查，阶段性诊断和排除病因和临床分析结果的病因治疗对照治疗，止咳治疗：常用的对照治