名师垂教课件模板-022(共42)

1、名师垂教 课件模板-22,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 女患，40岁，1987年12月25日初诊。 主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150180次分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中

2、药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效乎平。刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证，治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g，甘松6g，五灵脂15g(包煎)。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,6剂。 二二诊：心中似乎较前平稳些，余症如前，脉

3、仍偶有促象。上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三上粉6g(吞服)，苦参增至20g，甘松增至12g，6剂。 三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次l丸，日3次，连服40天。 效果：1年后因他病来诊，言服完1粒心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,【进修

4、生甲】心悸是心系疾病的主要证侯之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。 【进修生乙】从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从

5、何处辨来? 【老师】从整体上看，患者似无痰可辨。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,但患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。为什么呢?大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。今痰饮停于心下，则于心阳下交于肾之道路上成阻，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重

6、视瘀血，而且要在胸巾存一“痰”字。纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎!若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔仲之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,【实习生甲】苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便

7、之药，老师却用于改善心律，有何依据? 【老师】经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,如神农本草经谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。(本草经百种录)谓苦参“专治心经之火”，(肘后方)以摽嗖稳剑嗑埔簧耄?？ 取八合，分二服”，治疗“中恶心痛”。还有本例二：诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏

8、定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生，届于“辨病施治”。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。 【实习生乙】是辨西医的摬还是辨中医的摬? 【老师】这里是指辨西医的“病”。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。 【进修生

9、丙】我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,【老师】非常正确!诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专量专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身振颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。,名师

10、垂教：心悸8年,心悸8年：,一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照伤寒论真武汤证条文，“心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地”，急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，振颤渐止。守服数剂，心悸振颤即未复作。 【进修生甲】据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方? 【老师】张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，

11、便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏寸：阴，以成瞌睡之功。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,为何要消除痰饮?张氏自注云，“方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损”。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。 【进修生乙】近年来屡见运用伤寒论炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，

12、我用之却疗效平平，是何道理? 【老师】伤寒论云，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证，张仲景时代(东汉)的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物灼剂量，应当按照上述数据来折算。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤，折合今之250引炙甘草4两，折合今之62。5g。其余药物的剂

13、量亦当照此折算。至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服”。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。,名师垂教：心悸8年,心悸8年：,但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,北京中医药大学教授 刘兴志 患者，男，34岁，干部，四川人。罹患慢性乙型肝炎10余载，肝功时有波动，近2年以来ALT持续上升，HBsAg始终阳性。经常感觉腹胀肠鸣，纳谷不馨，食油腻胃中不舒，偶有恶心，喜热饮食，怕食生冷。两胁隐痛不适，精神疲倦，不耐烦劳，大便溏泄，腰酸腿软，性欲低下。,名师垂教：慢性肝炎案,慢

14、性肝炎案：,患者曾多方医治效果不显，痛苦万状，方来求诊。询之，曾服清热利湿、解毒降酶之剂，口苦、尿黄等好转，但畏寒肢冷；服疏肝理气，活血化瘀之剂，胁痛略减，但气短神疲；服益气健脾，和胃降逆之品，虽精神稍充，大便成形，胃中稍舒，但终不能愈。ALT依然异常，HBsAg仍阳性。观其面色灰黄面晦暗，消瘦。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,可见肝掌、蜘蛛痣。舌紫暗，白苔而腻，脉沉弦而滑。症见：神疲倦怠，嗜卧多梦；纳呆腹胀，胃中痞满，恶心欲吐，偶有口苦，眩晕耳鸣；胁肋隐痛，胁下痞块，腰脊酸痛，腿软沉重，性欲减退，夜尿1?？ 2次，小便清或淡黄，大便溏泄，晨必临厕，便急时不能自控，畏寒肢冷。实验室检查：

15、 ALT500u，Bil 3.4mgdl，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(十)。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,诊断为：慢性活动性乙型肝炎。中医认为，属于肝肾虚损，脾虚失运，痰湿内阻，血气瘀滞。治宜温养肝肾，益气健脾，疏肝散结，解毒除湿。 处方用药：选择“温阳补气”之鹿茸为君，辅以黄芪、硫磺、大枣、胡桃、甘草、干姜等；选择“清热解毒、化湿散结”之大黄、黄芩、石膏、绿矾、铜绿。辅以行气的青皮、川栋子等。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,以上诸药炼蜜为丸，每丸重3g，每日2次，1次1丸，早晚分服。并用下方煎汤送服丸剂。茵陈15g，补骨脂15g，肉豆蔻1 5g，吴萸10g，

16、五味子6g，杜仲15g，元胡10g，半夏10g，菟丝子12g，柴胡15g。水煎服，日1剂。 复诊二：服药后精神渐爽，胁痛除，大便已成形，未见夜尿，二便控制，腰背脊痛止。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,尚觉食油腻后胃中不舒，苔白质暗，脉沉缓滑。仍用上方加炒山楂15g、鸡内金10g。水煎汤剂送丸药，早晚各1丸。 复诊三：服药月余，适逢天气变暖，口角生疮，舌尖边有溃破、疼痛。舌质偏红，白苔少津，脉略数。药虽对病，但方中温热之品伤阴助热，虚火上炎。乃拟三方封髓丹加减：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，砂仁10g，黄柏10g，炙甘草10g。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,嘱其每日服丸药1

17、丸。 复诊四：服上方后，口舌溃疡基本治愈，仅舌边一处尚未痊愈，大便略稀，精神尚佳，食谷渐香，试服油腻之物亦未不舒。小便略黄少，伴有下肢酸沉。舌上津液已复。改拟益气养阴以扶阳；健脾燥湿兼清热以祛湿热。药用：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，白术12g，黄柏10g，牛膝12g，水煎服，日1剂。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,早晚分服，各送丸药1丸。 服荮期间患者治病心切，自以为服药后症状明显减轻，精神渐增，大便已恢复正常。以为病情一定会好转，便去医院化验，结果“大三阳”非但没改变，ALT反而上升，焦虑万分，几乎失去治病的信心。次日前来肝病专家门诊咨询。 复诊五：患者服药后出现谷丙转氨酶升

18、高，而自觉症状却明显减轻。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,其实从病情的反映看，除ALT升高之外，患者还出现了口舌生疮，小便黄少及腿酸的反应。这是机体驱邪外出，正邪斗争的种反应。从“免疫学说”观点讲，是激活免疫细胞的反应，是疾病趋于好转的反应。临床证明，肝炎在治疗中，凡出现反跳者，病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情况，心中安定。并嘱其继续服药。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,复诊六：患者来诊欣然告之曰：我按医生嘱咐，继续服药2个多月。化验结果：ALT已恢复正常，HBsAg、HBeAg转阴。精神充足，饮食如常，吃高蛋白及油腻食物，胃中也不难过，大便每日1次，成形。肝区亦不痛，干点活也

19、不觉累。观其面色红活，精神爽，心中悦。舌苔薄白，舌质红润，脉象缓和，较前有力。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,药已中病，效果显著，虑其慢性乙型肝炎此乃顽疾，嘱其继续单独服用丸剂至半年，以观后效。经随访，患者安然无恙，一切如常。 【医生甲】什么是慢性肝炎?属中医哪些病? 【老师】讲 凡肝脏的炎症，组织学及生化的异常征象，持续超过6个月，病情无变化，或肝内有活动性炎症变化者，称之慢性肝炎。包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,属于中医“胁痛”、“黄疸”、“虚劳”、“瘟疫”、“症积”等范畴。 【医生乙】何谓两对半?有何临床意义?伺，谓摯

20、笕魯?撔?？ 三阳”? 【老师】讲 表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)、核心抗体(抗-HBc)谓两对半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者阳性者为“大三阳”；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性者为撔?？ 阳”。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,表面抗原(HBsAg)：标志感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性。可见于急性乙肝的潜伏期，或急性乙肝患者。超过半年仍阳性，可为乙肝病毒携带者，或慢性乙肝患者。 表面抗体(抗桯Bs)：是保护性抗体。常在乙肝恢复后期出现。抗-HBs阳性，说明人体感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗，机体产生了抗体，对乙肝病毒产生抵抗力，

21、一般不易再感染乙肝。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,表示疾病处于恢复期。 e抗原(HBeAg)：机体被乙肝病毒感染后，e抗原常于表面抗原出现的同时或其后数天出现，HBeAg阳性，说明乙肝病毒复制活跃，是有传染的重要标志。如果HBeAg持续阳性，表示病人易发展为慢性乙肝。总之，HBeAg阳性的人，肝脏在病理上会有改变。 e抗体(抗-HBe)：紧随着HBeAg的消失而在血液中出现。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,表示病人已产生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒复制已减少，传染性降低，是病情将恢复的良好趋势。 核心抗体(抗HBc)：一般在HBsAg出现后2?周，抗?？ HBc呈阳性，表示最

22、近或过去有乙肝病毒感染。用放射免疫测定法(RIA)检测抗-HBc1：4000以上阳性者为高滴度，表示人体内乙肝病毒处于复制活跃阶段，传染性强。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,反之抗-HBc滴度低，表示过去有乙肝病毒感染，传染性不大。 “大三阳”比“小三阳”在病毒复制上活跃，传染性亦强。 【医生丙】中医对慢性乙肝的认识? 【老师】讲 中医认为，疾病的发生，是由于人体正气不足，邪气乘虚而入，因此中医有句名言“邪之所凑，其气必虚”。(内经)即使是传染性极强的疫疠之气，能否受其感染，也取决于人的正气充足与否，故素问刺法论云“不相染者，正气存内，邪不可干”。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,从

23、“伏气学说”沦述，也充分体现了正气在发病过程中的主导作用。“伏气”者即指人体感受邪气可以不立即发病，而潜伏于体内，即“邪气留连”，待正气虚时而发病。若人抗力强，正气旺盛，被乙肝病毒感染后，很快被人体所产生的抗体中和，使感染中止，病毒被消除。反之则细胞继续受损，表现为慢性活动性肝炎。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,由此可见，人之正气实质上是指人体抗病的能力。从本案实例可知，人体之所以能抗病，关键是阳气充足与否。现代医学认为，肝炎属免疫性疾病。由于肝炎病毒侵犯人体，造成免疫功能失调而发病。据现代免疫学研究，补气、补阳药能产生抗体，而补血、滋阴药则能延长抗体。大量临床资料证明，导致慢性肝炎、乙

24、肝迁延不愈的机理，足由于人体阳气虚弱。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,罹患肝病，定位白当在肝，责之脾肾。因此，乙肝病毒首先抑制肝的阳气，使肝阳不振，郁而不伸，进而导致脾肾阳虚。故明张景岳指出“五脏之伤，终必及肾”。正气既虚，邪气(即湿热疫毒)留恋，致病缠绵，病情反复不愈，终至虚者益虚，邪恋益深。所以要谨守“病机”，随证治之。治宜温肝补阳法，使阳气振奋，抗邪外出。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,临床发现，一旦用了补阳振奋之剂，阳气得以振奋，与邪发生激烈交战，交战期间可能会出现一些反应，检查指标一过性升高，甚至大幅度上升，如ALT、HBsAg及HBeAg，同时伴有明显的湿邪蒸腾见症，为

25、舌苔腻、纳食减少、尿黄烦躁等症，或出现燥热伤阴，口舌生疮、头眩晕等症，本案皆见到，可在服丸药的同时，辅以汤剂调整。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,本案在治疗过程中曾选用三才汤，益气养阴以润燥，滋阴以配阳；选用三妙以清湿热；封髓丹祛除虚火以治口腔溃疡。本方所配制的丸药，恰恰符合本病病机，既可扶正，又可清热利湿，因此在消除症状、增强免疫、促进HBsAg、HHeAg转阴等方面，效果显著。反之，若不出现邪正交争的激烈局面，只是邪正处于僵持的局面，病邪难以消除，疾病自然迁延难愈。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,若所用中药仅停留在一般扶正，平庸力薄则难以激发免疫细胞与邪抗争；若只去病理产物，或

26、只抓中转环节，尽用清热解毒、利湿、破气破血之剂，而未抓住疾病之根本，反至徒伤正气，愈治愈烈，为此下去，非但无功，终会造成“虚者益虚，邪留愈深”。 【医生丁】造成脏腑失调的机理是什么? 【老师】肝为五脏之一，“体阴而用阳”。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气乎和。 若肝阳虚乃相火不足。人身于肝脏、胆腑、肾及三焦均有相火，皆发动于肾之命门，(难经)指出撟筲觯也辔?？ 门”。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,肾阳寓于

27、命门之中，为先天真火，是肾脏生理功能的动力，是人体热能之源泉，主一身之阳气。中医认为，肝肾同源，又称“乙癸同源”。肝内所藏之相火即肝之阳气，是维持肝脏功能的动力。若肝阳虚，相火不足，病由肝及肾，谓之“子盗母气”，而导致肾阳不足，出现肝肾阳虚。治疗上除温补肝肾之阳以外，尚可根据“虚则补其母”之意，补肾即所以补肝者也。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,由于肝阳虚不能疏土，出现脾不健运，胃失和降，脾胃气机失和之表现。另外，肾为“先天之火”，脾为“后天之火”，脾阳要发挥正常作用，需要得到“命门之火”的温养和协助，谓之广义的“火能生土”。而“先天之火”又需要得到“后天之火”的不断补充。若火衰而脾运不足，则湿浊内生，血气受阻，气机不利，终至痰湿血气凝滞。,名师垂教：慢性肝炎案,慢性肝炎案：,综上所述，病之本在肝阳虚，相火不足。由于肝与肾在生理上相互促进，在病理上又相互影响，进而疾病由肝及肾致命门火衰，肝肾既虚，则木不疏土，二则火不生