出血、血栓与止血检测

1、，李龙复旦大学附属中山医院输血科血栓与血瘀症，正常的止血机制主要取决于血管壁的结构和功能、血小板的质量和数量、凝血因子的活性和神经体液的调节等。1.血管壁的功能。当血管受损时，血管的反射收缩会减慢血流，这有利于血小板的局部粘附和聚集。当血管受损时，血管内皮细胞释放vWF因子，血小板粘附在暴露的血管内皮细胞下的胶原上，血小板释放血栓素A2，5-羟色胺，内皮细胞产生活性物质如内皮素和血管紧张素，使血管收缩。因子、因子和的激活启动内源性和外源性凝血途径来止血。当血管受损时，血小板由vWF介导，并与粘附、聚集和释放反应以促进止血。凝血因子的作用凝血过程可分为三个阶段：1 .凝血活酶；2.凝血酶形成阶段

2、3。纤维蛋白形成阶段。(1)当内源性凝血途径的血管壁受损时，皮下组织暴露，同时发生偶联扩增反应，依次激活、和。F A、F A、Ca2和PF3形成的复合物可激活F和凝血酶原。(2)当外源性凝血途径的血管壁或组织受损时，F 和F 释放，F 激活，凝血酶原激活。常见的凝血途径凝血酶原在凝血酶原酶的作用下被激活成凝血酶，凝血酶原酶将纤维蛋白原激活成纤维蛋白以完成凝血过程。1.毛细血管阻力试验(Critical resistance test，CRT)，也称为毛细血管脆性试验或束状臂试验，对臂进行局部加压，对毛细管施加一定的负荷，并在一定范围内检查新出血点的数量，以估计血管壁的完整性和脆性。参考值直径为

3、5厘米的圆内新出血点的数量：M5和F 10。临床意义如果新出血点的数量超过正常值，则为阳性。参见：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜。维生素C缺乏症；原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病(VWD)等。出血时间【原理】出血时间是指在一定条件下，皮肤毛细血管被刺破后，血液自然流出并自然停止所需的时间。参考值杜克法：1 3分钟，不同的方法有不同的值。临床意义 1。血小板延长血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常血浆中严重缺乏某些凝血因子，如VWD和弥散性血管内凝血；血管异常药物干扰、口服双嘧达莫等。2.在血栓前状态或血栓性疾病中可以看到血栓性缩短。凝块收缩试验(CR

4、T)在富含血小板的血浆(PRP)中加入钙离子或凝血酶后，血小板被凝血酶、聚集体和血浆凝结物激活。当血凝块收缩时，血清被沉淀，并测量沉淀的血清的体积或血凝块的重量以反映血小板的血凝块收缩能力。参考值 48% 64%。临床意义 1。血小板减少症和血小板减少症中发现不良或未收缩的血凝块(50109)；严重的凝血因子缺乏和凝血障碍，纤维蛋白原或凝血酶原严重减少，红细胞增多症。2。凝血块过度收缩和严重贫血导致的先天性F 缺陷。凝血因子的测定。凝固时间的测定原理凝固时间(CT)是指静脉血在体外凝固所需的时间。反映内源性凝血系统的功能状态是内源性凝血系统的筛选试验之一。参考值普通试管法6 12分钟，硅管法1

5、5 32分钟。临床意义 1 .、CT延长明显减少，如血友病a、血友病b和因子缺乏，因子、缺乏，严重肝病，新生儿出血，口服抗凝剂，肝素和纤溶亢进缩短剂2。在高凝状态和血栓性疾病中可见到CT。测定活化部分凝血活酶时间(APTT)，将部分凝血活酶磷脂悬浮液加入被测血浆，观察在Ca2作用下血浆凝固所需的时间，是一种内源性凝固系统的筛选试验。参考值 32 43s，比正常对照长10S以上。临床意义内源性凝血系统筛选试验是监测肝素治疗的首选方法。血浆凝血酶原时间的测定原理测定血浆凝血酶原时间(PT)，向受试血浆中加入组织凝血活酶和Ca2，将凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并观察血浆凝

6、固所需的时间。PT是一种反映外源性凝血系统的筛选试验。参考值 1。PT在11 13S内正常，超过控制超过3S为异常。2。国际标准化比值(INR)(测量点值/对照点值)ISI，参考值为1.00.1，其中ISI(国际敏感度指数)为国际敏感度指数，且ISI越小(2.0)，组织凝血活酶的敏感度越高。报告模式：以秒为单位报告；经PTR报告；口服抗凝剂的治疗监测由INR报告，临床意义 1。先天性凝血因子、缺乏者pt延长，获得性凝血因子缺乏主要见于VK缺乏、严重肝病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂和血液循环中的肝素等抗凝剂。缩短2。在血液的高凝状态和血栓性疾病中可以看到血小板。3.口服抗凝剂监测PT是监测口服

7、抗凝剂的首选，定期监测可防止出血或失效。目前，建议将印度卢比保持在2.0至3.0之间。血浆凝血酶时间的测量原理血浆凝血酶时间的测量(TT)将标准化的凝血酶溶液加入被测血浆后，纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白，血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。参考值正常对照组为16 18s，与对照组相比延长3S以上为异常。【临床意义】TT延长可见于弥散性血管内凝血(DIC)高纤维蛋白溶解阶段，当血中有低(无)纤维蛋白原和异常纤维蛋白原时，血液中有肝素或肝素样物质，如肝素治疗、肝病、系统性红斑狼疮等。纤维蛋白溶解活性的检测纤维蛋白溶解酶可以溶解形成的血凝块并产生纤维蛋白的降解产物，从而反映纤维蛋白溶解活性。

8、纤溶活性增加可导致出血，而纤溶活性降低可导致血栓形成。(1)D-二聚体的检测原理 D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物之一，交联纤维蛋白是继发性纤溶的一种特殊代谢产物。临床意义 D-D阴性是排除深静脉血栓形成和肺栓塞的重要试验，而阳性是诊断弥散性血管内凝血和观察溶栓治疗的有用试验。所有由血凝块形成引起的出血在本试验中均为阳性，特异性低，灵敏度高。然而，在旧血凝块的情况下，该测试再次为阴性。(2)血浆纤维蛋白(gen)降解产物(FDPs)的定性检测临床意义 fdps在原发性纤维蛋白溶解和继发性纤维蛋白溶解(如弥散性血管内凝血、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺栓塞和深静脉血栓形成)中呈阳性或增加。

9、试验项目的选择和应用血栓形成和止血试验主要用于血小板计数异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、疾病观察、疗效评价和预后判断，以及抗凝和溶栓治疗的监测。原发性和原发性止血缺陷的选择原发性止血缺陷是指由血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病。个人电脑和英国电信被用作筛选测试。1.都是1。BT和PC都是正常人，他们只是由于血管壁的渗透性和/或脆性增加而引起的血管性紫癜。可见于过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜。延长2。血小板减少和血小板减少主要是由于血小板计数减少引起的血小板减少性紫癜。可见于原发性或继发性血小板减少性紫癜。延长3。BT和PC增加主要是血小板计数增加引起的

10、血小板增多症。可见于原发性或继发性血小板增多症。延长4。BT和正常PC大多是由血小板功能异常或缺乏某些凝血因子引起的出血性疾病。如VWD、血小板无力、低(无)纤维蛋白原等。二级和二级止血缺陷的选择二级止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏引起的出血性疾病。1.APTT和TT是遗传性和获得性因子 缺乏症的正常人。获得性疾病常见于严重肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、AIHA病和恶性贫血。APTT延长和PT正常多为内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如血友病a、血友病b、因子缺乏、血液循环中凝血因子抗体、DIC等。正常APTT和迟发性血小板减少主要是由外源性凝血因子缺乏引起的出血性疾病，如遗传性凝血因子缺

11、乏。APTT和凝血酶原时间延长主要是由于常见凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如遗传性和获得性凝血因子、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏以及肝素治疗。纤溶亢进症筛选试验的选择和应用纤溶亢进症出血是指纤溶酶降解纤维蛋白(原)和某些凝血因子引起的出血。FDPs和D-D可作为筛选试验。1.都是1。FDPs和D-D具有正常的纤溶活性，临床出血症状与纤溶无关。2.FDPs阳性和D-D阴性在理论上是原发性纤维蛋白溶解，但事实上FDPs假阳性，可见于肝病、外科出血、严重DIC、早期纤维蛋白溶解、剧烈运动后、类风湿性关节炎等。FDPs阴性，D-D阳性在理论上是继发性纤溶，实际上，它大多是假阴性的FDPS，可见于弥散性血管

12、内凝血、静脉血栓形成、动脉血栓形成和溶栓治疗。4.在继发性纤溶系统中，如弥散性血管内凝血和溶栓治疗中，发现有FDPs阳性和D-D阳性。血栓前状态是指血液中可见和不可见成分在生物化学和流变学方面的一些变化。筛选试验APTT和PT可缩短。Fg含量可能增加。血小板聚集率可能增加。血液粘度测定值普遍升高。2。一般试验VWF : ag的增加反映了血管内皮细胞的损伤。-甘油三酯增加：反映血小板活化sfmc增加：反映凝血酶生成增加；AT: A减少：反映凝血酶活性增加；FDPs和D-D减少：反映纤溶酶活性降低。3.特殊测试：血小板活化因子-1，血小板选择素，血小板活化素等。这些变化可以反映血管内皮细胞的损伤或

13、刺激；血小板和白细胞被激活或过度活跃；凝血蛋白含量增加或活化；抗凝蛋白含量降低或结构异常；一系列病理状况，如纤维蛋白溶解因子含量或活性降低、血液粘度增加和血流量减少。全血和血浆粘度增加。血栓形成易感性包括抗凝因子缺乏、凝血因子缺乏、纤溶因子缺乏和易引起血栓栓塞的代谢紊乱等疾病。弥散性血管内凝血(DIC)项目的选择和应用弥散性血管内凝血(DIC)是由多种致病因素引起的，导致全血管微血栓形成，多器官衰竭(MOFS)，消耗大量血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，导致临床血栓-出血综合征。(1)临床诊断中存在易诱发弥散性血管内凝血的基础疾病，如各种感染、恶性肿瘤、病理产科、大手术、大面积创伤、严重

14、肝病等。临床上多处出血，不能用原发病解释，抗凝治疗有效。(2)综合诊断1。显性(失代偿)DIC 2的诊断。非显性(失代偿)弥散性血管内凝血的诊断、抗血栓和溶栓治疗监测项目的选择和应用1。普通肝素和低分子量肝素治疗的监测1。APTT是首选的监测指标1 . ufh(r=1.5-2.5，中国为1.5-2.0)UFH血浆浓度为0.2-0.4IU/ml；当在体外循环和血液透析中使用六氟化铀进行抗凝治疗时，应选择ACT(参考值为60-120秒，保持在250-360秒)。2.LMWH的常规剂量无需监测，但高剂量应通过抗Xa因子活性测量来监测。使用预防性药物将其维持在0.2-0.4阿法克沙/毫升；治疗药物应保持在0.5-0.7阿法克斯单位/毫升。3.血小板计数。应监测血小板，使其处于肝素治疗的正常范围内。如果是50109升，必须暂停用药并检查原因。4.在正常的80%-120%范围内，70%肝素的效果为4。AT:A下降，50%明显下降，30%失败。(2)口服抗凝剂治疗的监测INR(国际标准化比率)被世界卫生组织推荐为口服抗凝剂的第一监测指标。参考值中国人把它保持在2.0到2.5之间，不超过3.0。1.5表示抗凝无效。溶栓治疗的监测溶