护士疾病查房(脑梗塞)及康复护理等

1、,主查：陈嫱,被查：张XX丹,患者一般情况,诊断,姓名：朱莲莲 年龄：70岁 性别：女 床号：6542 住院号：201722488 入院时间：2017-12-15,中医：中风病 (肝肾阴虚、风阳上扰证) 西医：1、脑梗塞 2、高血压 3、2型糖尿病,患者9月前无明显诱因下，出现吞咽困难，言语不利，伸舌居中，右肢活动不利，头晕头痛，无意识不清，无视物模糊、胸闷气促，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无腹胀腹痛，检查头颅CT提示：“两侧基底节区、左放射冠区多发脑梗;颅内多发缺血灶老年脑”入住神经内科，给予降颅内压，减轻脑水肿，抗血小板聚集，营养支持，控制血压、血糖，改善循环等治疗（具体用药不详）2月，经治疗

2、好转出院，半年前曾在我院康复训练治疗1月余，病情好转后出院，现遗留右侧肢体活动轻微受限并麻木。今为进一步诊治再次于本院康复治疗。门诊拟“脑梗塞，高血压，2型糖尿病”。,现病史,既往史,既往史,个人史,既往有高血压及糖尿病史5年余，未规律服用降压及降糖药。有脑血管疾病2月余。 其否认传染病史，否认心脏病，否认各类肾病，否认肺部疾病，否认手术史及外伤史，否认食物及药物过敏史，否认服用成瘾药物及长期用药史，已按免疫计划接种,患者生于浙江省温州市鹿城区，25岁结婚，配偶健在，育有2子2女健在，家庭关系和睦。,入科情况,患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸舌居中，言语清晰，饮水

3、无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整。,生命体征 及各项评分,生命体征,各项评分,体温：36.7 呼吸：20次/分 脉搏：72次/分 血压：142/82mmHg,ADL：95分 压疮：22分 跌倒:6分 疼痛:1分 DVT：2分,ADL评分 细则,进食：需部分帮助10分 洗澡：需部分帮助 5分 修饰：需部分帮助 5分 穿衣：需部分帮助 10分 控制大便：完全独立 10分 控制小便：完全独立 10分 如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助 5分 平地行走：需极大帮助 5分 上下

4、楼梯：需极大帮助 0分 共95分,跌倒评分,跌倒评分,Barden评分：,活动障碍，肢体偏瘫 3分 视力 0分 体能虚弱 0分 意识障碍 0分 最近一年曾有不明原因的跌倒经验 0分 头晕、眩晕，体位性低血压 0分 住院无家人或其他陪伴 1分 服用影响意识或活动的药物 1分 年龄65岁 1分 共6分,知觉：轻度丧失 4分 潮湿度：很少潮湿 4分 活动：坐轮椅或椅子 4分 制动程度：轻度受限 4分 营养：足够 3分 摩擦力及剪切力：可能发生 3分 共22分,辩证分型,患者以右侧肢体活动不利主要表现，辩为中风，根据症、舌、脉象辩证为肝肾阴虚。患者年过7旬年老体弱，先天肾阴不足，肝肾不足，水不涵木，以

5、致肝阳无制偏亢，肝风内动，血虚风扰，痹阻于脉络，气血运行不畅，故见右侧肢体乏力；舌红苔薄白，脉弦滑。四诊合参辨病为中风，证属肝肾阴虚、风阳上扰证。,诊疗计划,1.康复科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食。 2.完善入院的各项常规检查（三大常规、血生化等），协助诊疗。 3.西医予促脑循环及代谢，营养脑细胞，调血糖、血脂，控制血压，抗血小板聚集等对症治疗。 4.康复训练予运动疗法及针灸、理疗等综合康复治疗，改善ADL能力，目标回归社会。 5.中医辨证施治：滋阴潜阳，息风通络为法，方药镇肝熄风汤加减，方药暂缓。 6.辩证调护：宜畅情志，避风寒，忌食辛辣厚腻。,病情变化,12-16 09:46 患者测早餐后

6、血糖为：21.6mmol/L，医嘱予自备药物瑞易宁5mg po st降血糖治疗后，复测血糖13.3mmol/L。 12-17 10:00 患者诉头晕不适，测血压170/104mmHg，医嘱予卡托普利25mg舌下含服st降压治疗后复测血压172/95mmHg，患者诉头晕较前好转。 12-21 07:10 患者测血压190/88mmHg，无诉不适，告知医生医嘱予口服自备降压药后，复测血压169/95mmHg。 12-28 10:55 患者述头晕头痛不适，测血压173/103mmHg，医嘱予卡托普利25mg口服st后复测血压129/67mmHg。 2018-01-08 07:42 患者测血压180/

7、98mmHg，无诉不适，医嘱予继续观察，复测血压150/72mmHg。 2018-01-11 11:20 患者述胸前区偶有疼痛不适，疼痛评分1分，医嘱予查腹部双侧乳腺及心脏B超，24小时动态心电图，胃镜胸部CT。,体格检查,12-16 凝血功能选项：纤维蛋白原4.07 生化选项：尿酸422.0 血清葡萄糖8.25 总胆固醇6.22 2018-01-8 B超：右侧乳腺全部切除术后，左侧乳腺绝经后改变，肝多发囊肿、双侧劲动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成。 01-12 心脏B超：主动脉瓣、二尖瓣轻度返流左室舒张功能减低。,患者现状,各类指标,患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸

8、舌居中，言语清晰，饮水无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整,体温：36.7 血压：140/82mmHg 脉搏：72次/分 呼吸：20次/分,NRS：1分 ADL:95分 Braden：22分 跌倒：6分,ADL 评分细则,ADL,进食：需部分帮助 5分 洗澡：需部分帮助 0分 修饰：需部分帮助 0分 穿衣：需部分帮助 5分 控制大便：完全独立 10分 控制小便：完全独立 10分 如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助 5分 平地行走：需极大帮助 5分 上下楼梯：需极大帮助 0

9、分 共95分,护理诊断,1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关,2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关,3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物 及其年龄有关,4.疼痛：与经脉不利及胸前区不适有关,5.知识缺乏：缺乏对中风诱因及预防相关知识的了解,6.潜在并发症：有复中风的危险,返回诊断目录,1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气 2、生活要有规律。早睡早起，按时作息，午后宜小睡 ，避免情绪激动 3、饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品 4、指导遵医嘱服用降压药，不得自行增减和撤换药物，服药后尽量减少活动 5.指导患者做到“起床三部曲”，平

10、躺30秒，坐30秒，站30秒，无不适方可行走 6.每天按时测量血压，如有不适感，如有不适感如头晕、视物旋转等症状，或测量时发现血压异常时，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。密切观察血压及其他病情变化，做好记录。病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理。 效果评价：患者住院期间头晕症状减轻,护理诊断,1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关,目标：患者自理能力改善 1、指导患者左侧肢体进行穴位按摩，并按捏各肌肉起止点、点揉局部腧穴，拿法、滚法松解肌肉，拍打刺激经络，被动活动关节。 2、安置舒适体位，患者肢体良肢摆放，进行bobart

11、h握手及桥式运动。 3 、积极配合针灸、理疗治疗有利于改善血液循环，利于肢体功能恢复、 4、定期检测血压，观察生命体征的变化。 效果评价：目前患者ADL评分为95分,护理诊断,2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关,返回诊断目录,返回诊断目录,目标：患者了解高危性伤害的相关知识 1.全面并及时地对患者进行跌倒危险因子的评估，根据病情进展及药物的使用及时复评，采取相对应的干预措施。 2.加强对患者及家属的防跌意识教育，宣教全面到位。 3.在患者手腕带及床头设置好防跌标志，引起注意。 4.将呼叫铃置于床头，其他生活日用品放在患者易取处，床位的摇摆及时归位。 5.地面保持清洁干燥，病室内物品摆放整齐，

12、通道内避免堆放杂物。 6.指导患者卧床时拉好床栏，坐轮椅时系好安全带，停下时及时拉好刹车，如遇下坡路要缓慢倒行。 7.护士定时巡视病房，主动做好基础护理及生活护理，及时解决患者的问题。 效果评价：患者已了解高危性伤害的相关诱因及预防措施,护理诊断,3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物 及其年龄有关,返回诊断目录,目标：患者NRS评分降低为0分 1.及时并正确地评估患者疼痛的部位，方式，时间及其程度。 2.帮助病人完成主动性的肩关节功能锻炼，防止和减轻肌肉萎缩、关节黏连引起疼痛的发生，注意局部的保暖。 3.保持各关节处于功能位，指导患者及家属良肢位摆放。 4.指导其日常适当运

13、动，可多晒太阳，多进食含钙量高的食物。 6.根据患者的病情，循序渐进地引导患者由被动到主动的日常生活训练。 7.进行护理操作时动作轻柔准确，避免加重患者疼痛感。 8.加强与患者的沟通，及时了解其心理动态，做好心理安慰，并教会病人松弛疗法，减轻痛苦。 效果评价：患者至目前NRS评分仍为1分,护理诊断,4.疼痛：与经脉不利及胸前区不适有关,返回诊断目录,1.针对病人疾病给与相关指导，使患者家属了解其疾病的发病原理，主要症状，药物使用等。 2.高血压患者限制钠盐的摄入量，以清淡饮食为主，白天食盐量不得超过5克，多吃些新鲜水果、蔬菜、尤其芹菜还有降压作用。避免暴饮暴食，主张少量多餐。少饮浓茶咖啡，因可

14、使大脑兴奋，对心脏有刺激。指导患者保持良好的饮食习惯，低盐低脂，多吃水果蔬菜，保证充足睡眠。 3.糖尿病患者也要少吃多餐，不吃过甜的食物，不吃辛辣的食品，严禁抽烟、喝酒等不良习惯，尽量少吃油条、油饼等油炸性的食品，而馒头、面包、面条、米粥、去脂牛奶及豆浆，均是较好的膳食。饭后不要立即躺下，至少活动半小时。 4.气候骤变、情绪不佳，饮食不节，过度劳累、锻炼当等都是中风的诱因。 5.监测并控制血压变化，遵医嘱按时用药，避免加减或擅自停药。 6.避免过度激动或生气，保持情绪稳定，心情舒畅。 7.日常起卧有时，根据温度变化适时添减衣物，做好保暖工作。 效果评价：患者及家属已简单了解疾病相关知识,护理诊

15、断,5.知识缺乏：缺乏对中风诱因及预防相关知识的了解,继续聆听,目标：患者住院期间不发生复中 1.告知患者及家属保持良好的心态，避免情绪激动。日常生活起居有时，不可过度劳累，避风寒，畅情志。 2.定时监测血压血糖，遵医嘱合理使服用降压降糖药物，不可擅自增减服用量。 3. 保持病房空气清洁，定时开窗通风，室温适宜。 5.及时观察患者各项检查化验指标，如有异常及时处理。 7.监督并指导患者按时定量地进行康复锻炼，循序渐进，对患者康复锻炼中的微小进步给予肯定，树立信心。 8.各班内加强巡房，评估患者活动度，心理状态。督促其适当运动，对其自主康复锻炼中的误差及时纠正。 效果评价：患者住院期间未发生复中

16、,护理诊断,6.潜在并发症：有复中风的危险,健康宣教,疾病知识指导,生活指导,向患者家属指导疾病的基本知识，说明积极治疗原发病的重要性，去除诱因。学会正确监测血压及血糖的方法，定时监测血压血糖，告知出现低血压及低血糖的相关症状，及其自救措施。教会家属正确的拍背方法，以及有效咳嗽咳痰的方法。向其普及病情恶化的相关症状。,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒等不良情绪，保持心情舒畅。饮食宜清淡，多食高水分及高纤维素的食物，多食水果蔬菜。养成良好的排便习惯。指导其家人协助做好生活护理。,用药指导,应遵医嘱调整用药剂量，不得自行增减及撤换药物。服药后有不良现象及时告知医生。,提问,中医：中风的辩证分型 失眠耳穴埋豆的定位 西医：坐位（站立）平衡分级 失语的分类 。,中风的辩证分型,失眠耳穴埋豆的定位,中经络：肝阳上亢证 风痰瘀阻证 气虚血瘀证 肝肾亏虚证 中脏腑：痰蒙清窍证,主穴 皮质下：对耳屏内侧面（对耳屏4区）