首次病程记录--肛瘘

1、病 程 记 录姓名：仲崇波 住院病案号：18112011-09-05 14:50 首 次 病 程 记 录患者 仲崇波 男 59岁 因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。病历特点：1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。3、查体：T：36.3 P：78次/分 R：18 次/分 Bp：140100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，

2、瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*

3、109/L临床诊断：高位肛瘘 诊断依据：1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。鉴别诊断：1、 直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊 时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。病 程 记 录姓名：仲崇波 住院病案号：18112、肛裂：肛裂可以出现便血的症状，与混合痔相

4、似，但肛裂无肿物脱出，且指诊时常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行，混合痔有肿物脱出，指诊时通常不会引起剧烈的疼痛。治疗计划：1.完善相关检查，2.择日手术。2011-09-05 15：00 主治医师查房查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。赵主任查病人指示,该患诊断明确,完善相关检查,择日手术。2011-09-06 08：30 术前小结患者 仲崇波 男59岁 因肛门旁条索状硬结2周余为主诉收入院。专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。 术前诊断：高位肛瘘 诊断依据：1.病史 2.查体 手术指征：肛门旁条索状硬结2周余 保守治疗无效 拟施手术方式：高位肛瘘切除术 拟施麻醉方