压力性尿失禁TOT治疗ppt课件

1、女性失禁 与 TOT手术,碧尔女性医学研究所,元 铁 妇产科专家 大韩女性会阴整形外科学会主席 www.ksgps.or.kr 韩国碧尔女性医院连锁机构CEO www.bell- 国际激光会阴整形学会医学顾问 LVRIA Beverly Hills Sunset Surgery Center, LA, USA ISSWSH, ISSM 亚-太地区 性学会 常任理事 大韩性学会 常任理事,女性失禁 Female urinary incontinence,定义/病发率 解剖学、生理学 分类 危险因素、病理学 诊断法 治疗 手术 麻醉法,尿失禁 定义 发病率 解剖学上的构造 分类,尿失禁 (Urin

2、ary Incontinence)是什么? 1) 无意识的 2) 小便的流出, 其成为社会性的或卫生性的问题的状态 (ICS; 世界尿失禁学会) Urine leakage seen during examination: this may be urethral or extraurethral Abrams P, et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78,女性尿失禁: 世界上发病率：因年龄增加,N=27,936. Hannestad YS, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157.,发病率,发病率：3

3、0岁以上4060% 全世界大约一亿以上的女性在烦恼 美国1700万人诊断，治疗及 美国 1700万名 诊断, 治疗 及 附加费用约195 亿美元（2000年),肥胖,分娩,老化,参考文献RC, Norton PA. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25(4):723-746.,尿失禁: 3大原因,排尿关联的疾患,最多的排尿障碍有如下三类： - 过敏性膀胱 (OAB- UUI急迫性尿失禁) - 腹压型尿失禁 (SUI) - 混合型尿失禁 (Mixed SUI/UUI),尿失禁: 种类和发生原因,1,2,1. 压力性尿失禁(Stress Urinary Inc

4、ontinence) 腹腔内压力突然增大时，膀胱压力比尿道压力更大，小便遗漏的现象 防止小便遗漏，起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱，下垂收紧尿道的能力下降多次分娩, 诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖, 和闭经一起出现.,2.急迫性尿失禁(Urge Urinary Incontinence) 因膀胱的不安定，导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩，从而导致尿失禁的产生,神经传达障碍,膀胱的机能下降 膀胱的膨胀力减小 收缩及储存能力减小,膀胱不安定,急迫性尿失禁,膀胱 壁,细胞,UI发生:原理,1 压力传导理论 （the pressure transmission theory）,19

5、61年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此，发生尿失禁。,压力性尿失禁患者的常见病因,膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要。,压力传导理论,尿失禁的流体力学原因可分为三种： 储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进； 储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、

6、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等； 膀胱压力过高合并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。,2 女性盆底结构解剖学的“吊床”假说 （the hammock hypothesis）,20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理论”外， 还有1994年DeLancey提出的“吊床假说（the hammock hypothesis）”。 该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。,女性盆底结构解剖

7、学的“吊床”假说,当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。 如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。 这个手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。,吊床假说（DaLancey1994）,阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,Hypermobility,Due to defects in the supportive st

8、ructure - Pubourethral ligaments (mid-urethra) - Suburethral vaginal hammock, endopelvic fascia - Collagen fibers interconnecting the above structures - Levator ani muscles tone/contractility,“integral theory”,A Disorder of Pubourethral ligament: one of primary causes of stress incontinence Petros a

9、nd Ulmsten 1996 , the mid-urethra should be supported, not elevated in order to cure SUI effectively.developed the TVT procedure, which involves placing a loosely knitted synthetic polypropylene mesh sling The sling is held in place by friction, not sutures.,排尿功能的解剖学基础 瓶塞假设/水封理论 the bottle plug hypo

10、thesis the water seal theory,决定尿道关闭的三个主要因素,粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。,ISD,Organic ISD(Intrinsic urethral damage) 1. Postmenopausal hypoestrogenic state 2. Pelvic surgery or trauma - neuromuscular changes - poor mucosal coaptation 3. Radiotherapy Functional ISD(Ant. vaginal wall laxity) R

11、otational descent of the posterior wall of the urethra - opens the proximal urethra bladder neck, prox. Urethra: ant. vag wall pubourethral ligament MIS (TVT, SPARC, TOT),根据各理论总结的手术治疗方法,尿失禁诊断,(没有尿动力检测仪的情况),1. 病例 * 必要时做 Voiding diary(frequency-volume chart)记录 2. 让患者排出小便(实施小便检查) 3. 检查问诊(dorsolithotomy

12、 position) 1) Supine empty stress test（排尿日志） （排尿后进来检查） 2) Check residual urine 确认残尿量 3) 妇科检查 4) 神经学检查 5) Q-tip test 4. Filling cystometrogram using Foley 14F, N/S 1) 100ml以下 有排尿感 ; 应为OAB 2) 100ml以下 如pain感觉很大（痛感），应为 IC（间质性膀胱炎） * 1), 2)的情况时，考虑 Cystoscopy（膀胱镜检查） ! 3) Check 1st sense（初次排尿感）, 2nd sense（马

13、上要去排尿）, 3rd sense（不能忍受，强烈需排尿） 4) 到maximum 300ml为止，慢慢地 filling之后 VLPP（压力）r check (erect / standing position),为尿失禁诊断的外来汉字评价,历史记录,包含药物疗效评估 体格检查：综合/妇科/神经科 Q-tip test尿道活动性评估：棉签试验 实验室检测：验尿 /尿液培养及敏感性 排泄评估：排泄时间/排泄量 Catheterized PVR 置管残余尿 膀胱充盈评估： : Bladder sensation / 1st desire vol. 膀胱敏感度 /第一次欲排尿尿量 Maximum

14、bladder capacity. 最大膀胱容量 直接检查：在咳嗽与情绪激怒刺激情形下尿量遗漏 生活质量评估,诊断项目,: , , , , 商谈：腰椎损伤，过去骨盆手术，神经症状，生产历史，药物，停经。 : , / 诊疗：膀胱肿瘤，直肠肿瘤，有/无 : , 检查室检查：尿检查，尿微生物检查 : 50cc 排尿后残尿检查：50CC以下正常 (,) 排尿日志（排尿量，次数，吸收量） Q-tip棉签试验 (30 -hypermobility) Stress test运动过度 Pad test (1-hour test) 15 500 mL 1 ,1g Pad 检查前15分钟吸收500ML水份一小时后

15、实施，重量1g以上pad增加时阳性 Urodynamic study尿流动力学检查,尿失禁症配套设备, tray, bowel, long force, , , urethral catheter尿道导管 1 / rectal catheter直肠导管 50cc syringe 50cc注射, nelaton 8F 1； 导尿管 8F urine cup 尿液杯 surgical jelly ( with )lidocaine 手术用利多卡因凝胶,Q-tip test 棉签试验,利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口 对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化，棉棒的角度大于30度以上时，可判断尿

16、道的过度运动,Stress test=C.L.P.P 压力测试=咳嗽诱导漏点压力测定,膀胱内储存部分尿液，使患者有排尿感，诱导其咳嗽 诱导患者咳嗽 (100 CmH2O),(Valsalva Leakage Point Pressure) 漏尿点压力测定,The VLPP Study 去除残余尿后，在膀胱内填入 200 - 300 ML 坐位或站立姿势(45-90) 给患者腹部施加压力 确定尿失禁的部位,V.L.P.Pr and C.L.P.P,(VLPP)诊断尿失禁，是必需的诊断测试方法 内因性尿道括约肌不全) stress incontinence(SUI:压力性尿失禁)是区分的重要因素.

17、 是逐渐增大腹压时，出现尿失禁所需的最低腹压值. 括约肌功能障碍 (ISD) VLPP 60 cmH2O very low closure pressure最低关闭压力 60 cm水柱(15ml/sec, 最高排尿速度应在总排尿时间的 30%内，应达到5秒 Outlet Evaluation - Urethral pressure studies(尿道闭锁压力), Leak Point Pressure (遗尿压力检查） 确认尿道机能, 确认SUI or ISD(内在括约肌机能障碍)与否 , 主要使用LPP Identification and Characterization of Neur

18、opathy - Sphincter-EMG,腹压型尿失禁 治疗法,Various Treatments modality Surgery Mid-urethral Sling mesh OP (TOT/TVT-O/TVT) BR protocol,Viktrup L, et al. Curr Med Res Opin 2003;19:485-90,最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手术。,手术治疗的根据,(AUA, 1997) : Clinical guidelines for the surgical Tx. of female SUI - Retropubic urethropexi

19、es / Suburethral slings ; the most effective surgical Tx. for SUI - Needle suspension surgery / A-repair ; significantly less successful (AUA 结论) : Surgery can be a first-line treatment for female SUI (Contemporary Ob Raz / Stamey / Pereyra 针刺悬吊术; Raz / STAMEY膀胱颈悬吊术/ Pereyra 3) Paravaginal repair阴道旁

20、修补术 4) MIS微创手术: TVT, SPARC, TOT 3. Laparoscopic surgery 腹腔镜手术 B. Intrinsic sphincter deficiency 括约肌功能障碍 (ISD) 1. Sling operation 悬吊手术 2. Periurethral injection 尿道周围注射药物 3. Artificial urinary sphincter 人工括约肌,手术治疗SUI四个划时代术式,1913年 Howard Kelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术，用于治疗SUI。就近利用自身组织，加强膀胱颈和近端尿道，后人称这类手术为Kell

21、y手术。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合，称为Kenedy手术，实际上是Kelly手术变种。 1949年Victor F. Mashall、Andrew Marchetti及Kermit E. Krantz报告了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带，固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式，其中25例以往有手术失败史，82%疗效颇佳。最早的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术，后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术。 1961年John C.Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上，后人将其称为Burch colposuspensio

22、n 。当时手术治愈率高，长期随访治愈率在68.9到88.0之间, 被认为是评价手术治疗SUI的金标准。 1996年Ulmsten提出了无张力阴道带（tension-free vaginal tape ）TVT手术。几乎同时Petros 也提出经阴道吊带成形术（the intra-vaginal slingplasty，IVS）。此外，从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生。,手术治疗SUI四个划时代术式,TVT手术治愈率高，并发症低，损伤小，便于操作等特点，更为多数医生接受，它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固

23、定术后又一划时代手术。 它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的“时尚”。经过近十年的总结，TVT疗效可靠，已列入CDC关于SUI诊治指南之中，从而成为新的标准。,1950-1990 Kelly Plication Needle Suspension Burch Autologous Sling,1990s TVT Retropubic,2003- TVT-O TOT,?,bladder neck suspension type,Kelly plication,Retropubic colposuspension(Burc

24、h),sling type,Autologous rectus fascial sling operation,Cure rates: 67 - 97% Very high scores of quality of life have been reported after autologous rectus fascial slings.,Mid Urethral sling,Mesh类术式,1996年，Ulmsten 提出了 无张力阴道带手术 （the tension-free vaginal tape TVT）。 几乎同时 Petros医生首先提出 经阴道吊带成形术 （the intra

25、-vaginal sling plasty IVS）。 2001年Emmanuel提出 经闭孔尿道悬吊术由外而内 （trans-obturator tape，TOT）,Retropubic 1) TVT (tension free vaginal tape),2) SPARC TVT introducer needle needle tip ,TVT vs TOT/TVT-O,TVT手术虽然有优点，但存在膀胱穿孔，手术难度大，术后排尿困难等问题，后来进化为TOT手术方法,(TVT vs TOT) 尿道中段悬吊手术,TVT, - 23.5cm, - 16cm,TOT,1) 为了增强松弛的耻骨尿道

26、韧带，在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上12cm的切开部位，使用特别发明的 trocar， 在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带(polypropylene mesh band)后，通过耻骨后方的腔(retropubic space)伸出腹壁后，无张力，不缝合，在耻骨上部的皮下组织放置即可. 2) 手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤。,TVT,TVT问题点,手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层(plexus)为始，骨盆内的大血管 有受损伤的危险空间，为了设置吊带而让手柄通过时，会发生各种并发症。 膀胱穿孔 胃肠管损伤 血管损伤 神经损伤等的可能性 所以,为了设置sling ，开发了

27、更安全的通过方法，即经闭孔悬吊法(transobturator tape, TOT),(经闭孔穿透的理由),1. Potential benefits of avoiding retropubic space(耻骨后方) may include * Minimizing risk of bladder perforation, especially in patients who have had prior surgery * Minimizing of retropubic hematoma * Avoidance of bowel * Reduction in major vascula

28、r injury 2. Potential benefits of the sling orientation (I.e., hammock shape)(水平位置) may include * Lower incidence of retention and/or de novo urgency,Pubic Bone,Obturator vessels,Iliac vessels,Needle trajectory,Surgical Concepts,3,5 cm,Bladder perforation after TOT (膀胱穿孔),Hermieu et al, 2003 1 case

29、baldder perforation Delorme, 2003 2 cases bladder perforation Costa et al, 2004 1 case bladder perforation 2 cases urethral perforation Cystoscopy is not necessary ?,Newer Mid-urethral sling OP “TOT” =Trans Obturator Tape =Tension-free Obturator Tape =Trans-Obturator sub-urethral Tape,TOT 优点(than TV

30、T) : 1) Obturator A Atopine IM prn) midazolam or valium PO/IM 2.Induction(麻醉诱导); bolus side IV - 0.2mg/kg(0.15-0.25mg/kg) - 60kg 标准 12ml 静脉注射后 每分钟注射 2-5ml/min 3. Maintenance; propofol continuous IV by autoinfusion pump 1cc/kg/hr prn) Ketorolac tromethamine side IV with POA set,经闭孔悬吊带术中局部麻醉,在韩国做 TOT手术时，不需要麻醉科医生，有 local anesthesia就很充分，伴随其它手术时，有 Propofol的 continuous infusion就足够了. 但是，必须施行基本的