椎管内麻醉平面的测试

1、椎管内麻醉平面的测量，1 .概念、椎管内麻醉、感觉神经阻滞后，可以用各种方法测量皮肤痛觉消失的范围，上下边界称为麻醉平面。 二、椎管解剖、脊髓神经(sumalnerves )共31对，计颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对、尾神经1对。 脊髓神经为混合性神经，其感觉纤维始于脊髓神经节的假单极神经元。 假单极神经的中枢突起扎根于脊髓周围，突入脊髓神经，分布于皮肤、肌、关节、内脏的感受器等处，冲动地向中枢传递身体和内脏的感觉。 运动纤维由脊髓灰质前角、胸腰部侧角和骶副交感神经核运动神经元的轴突组成，分布于横纹肌、平滑肌和腺体。 1、形态的每对脊髓神经通过前根和后根与脊髓相连。 前根是运

2、动性的，后根是感觉性的，后根比前根稍粗，两者在椎间孔合成脊髓神经干，感觉和运动纤维混合在树干中。 后根在椎间孔附近有椭圆形肥大，被称为脊髓神经节。 第1颈神经干通过寰椎和枕骨之间穿过椎管，第27颈神经干通过相同编号的颈椎上方的椎间孔穿过椎管，第8颈神经干通过第7颈椎下方的椎间孔，12对胸神经干和5对腰神经干通过相同编号的椎骨下方的椎间孔，第14骶神经通过相同编号的仙由于脊髓短椎管长，各节的脊髓神经根在椎管内行进的方向和长度不同。 颈神经根短，行程接近水平，胸部歪斜向下，腰骶部神经根长。 在椎管内大致垂直下降，形成马尾。 2、特征、脊髓神经为混合性神经，其感觉纤维始于脊髓神经节的假单极神经。 假

3、单极神经的中枢突起在脊髓扎根的周围突入脊髓神经，分布于皮肤、肌、关节、内脏的感受器等处，对中枢冲动地传递身体和内脏的感觉。 运动纤维由脊髓灰质前角、胸腰部侧角和骶副交感神经核运动神经元的轴突组成，分布于横纹肌、平滑肌和腺体。 脊髓神经干很短，一出椎间孔就分为前枝、后枝、脊膜枝和交通枝。 脊髓膜枝细，通过椎间孔返回椎管，分布在脊髓的被膜和脊柱上。 交通枝是连接脊髓神经和交感神经之间的细枝。 其中，从脊髓神经与交感神经相连的被称为白交通支。交感神经与各自的脊髓神经相连的被称为灰交通支。 后枝细，混合性，通过相邻椎骨横突之间向后方走(骶骨部的骶骨后孔)，肌枝和皮枝分布在项、背和腰骰子部深层的肌和枕、

4、项、背、腰、臀部皮肤上，其分布有明显的节性。 其中，第2颈神经后枝的皮枝粗，称为枕大神经，皮下贯通二尖肌腱，分布在桩和项部的皮肤。 腰神经后支分为内侧支和外侧支。 内侧枝细，通过横突起下朝向后方，分布在腰椎棘突起附近的短肌和长肌上。 第13腰神经后枝的外侧枝粗，分布在臀部上区的皮肤上，被称为臀部上皮神经。 第l-3骶神经后支的皮支分布在中殿区的皮肤称为中殿神经。 前枝粗，混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。 在人类中，胸神经前支保持着明显的节性。 脊髓神经前支所形成的丛计为颈丛、腰丛、仙骨丛等。 3 )分布脊髓神经共计31对，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对

5、。 1 .脊髓神经刚离开椎间孔后分为前支和后支，细脊膜分支，通过椎间孔返回椎管，分布在脊髓膜上。 脊髓神经后支一般较细，在项、背、腰、骶部的深层肌和皮肤上按节分布。 脊髓神经前枝粗，分布于躯干前外侧部和四肢的皮肤和肌肉。 在人类中，胸神经的前支除了保持着明显的节分性外，其馀脊神经的前支也成群后分支分布。 2 .颈丛由第1-4颈神经前支组成。伸出皮枝和肌枝。 皮支分布于颈部前部皮肤的肌支分布于颈部肌肉(颈部深肌)，舌骨下肌肉群和肩胛举肌中最重要的是横膈膜神经，它出自第35颈神经前支，以下从胸腔到横膈膜贯通，主要控制横膈膜的运动和心包、胸膜和腹膜的感觉。 3 .臂丛由第58颈神经前支和第1胸神经前

6、支的大部分构成。 首先位于脖子根部，伴有锁骨下动脉，通过斜角肌间隙和锁骨后方进入腋窝。 在此期间，几条经相互编织，分为根、干、股、束四段，发出多个分支，在腋窝臂丛中形成三束，即外侧束、内侧束和后束，包围腋动脉。 4 .胸神经前支共计12对，其中第1-11对胸神经前支位于相应的肋间，被称为肋间神经的第12对胸神经前支位于第12肋下缘，被称为肋下神经。 下6对胸神经前枝除了支配相应的肋间肌和皮肤外，还支配腹前、外侧壁的肌肉和皮肤。 5 .腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1-3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。 位于腰椎两侧，腰大肌的深面有(1)股神经通过腹股沟韧带的深面下到大腿部，支配股前

7、组肌和肌前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。 (二)闭孔神经经小骨盆通过膜管到达股内侧部，支配股内收缩肌群和股内侧面的皮肤，6 .骶丛由第4腰神经前支的一部分和第5腰神经前支合成的腰骶骨干和骶骨、尾神经的前支组织，位于骶骨和梨状肌前，会阴部、臀部、股后部、小腿和脚7 .所有脊髓神经在体表的分布图示：三.椎管内麻醉，概念：将药物(局部麻醉药、阿片类)注入椎管内的某个间隙，可逆地切断脊髓神经传导功能或减弱兴奋性的麻醉方法。 分类：蛛网膜下腔阻滞(也称为腰麻，Subarachnoidblock )和硬脊膜外腔阻滞(也称为硬膜外麻醉，Epiduralblock )。 大量临床研究表明，腰麻和硬膜外麻醉可

8、以延缓手术压力，减少术中出血，降低术后血栓栓塞的发生率，从而降低高危患者术后并发症的发生率。 硬膜外阻滞也可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。 1 .椎管内麻醉对生理功能的影响；1 )，心血管系统：椎管内麻醉时，交感神经被阻塞，阻塞神经支配区域的小动脉扩张，外周血管阻力降低静脉扩张，静脉系统容量增加，回心血量减少，心排出量降低，血压降低。 低血压的发生和血压下降的幅度与阻滞范围的大小、患者的全身情况和机体的代偿能力密切相关。 阻滞平面高、麻醉范围宽、患者循环系统代偿能力不足是阻滞后血压下降的主要原因。 2 )、呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于肋间肌和横膈

9、膜运动功能支配的脊髓神经被阻断的范围和程度。 肋间肌的大部分或全部瘫痪后，对肺通气功能有一定的影响。 横膈膜神经(颈35脊髓神经)也被阻断，可能引起严重的通气不足和呼吸停止。 3 )、消化系统：椎管内麻醉时交感神经受阻，迷走神经功能相对亢进，胃肠蠕动增强，引起恶心呕吐。 手术牵拉腹腔内脏器官或血压下降快，下降幅度大时，中枢缺血缺氧，兴奋呕吐也恶心。 4 )、泌尿系：腰仙段交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，尿肌松弛，发生尿闭。 四.影响腰麻神经阻滞硬脊膜外腔阻滞范围的因素，一.影响腰麻神经阻滞范围的因素：一).局部麻醉剂量：剂量=浓度容积。 是影响蛛网膜下神经阻滞范围的最重要因素。2 ) .腰麻药

10、液的比重：重比重药液容易扩散到脑脊髓液中较低的地方，轻比重药液容易扩散到脑脊髓液中较高的地方。 3 ) .患者体位：根据使用的药物的比重，调整患者的体位，如头部的高度和头部的高度，使局部麻醉药在脑脊髓液中向不同的方向扩散。 4 ) .其他因素包括穿刺间隙、腹腔压力和注射速度。 2 .影响硬脊膜外腔阻滞范围的因素：1)穿刺点和留置长度：穿刺点将与手术区域对应的脊间隙或导管放入硬膜外腔过度，导管的管端可能弯曲或偏向一侧，因此对局部麻醉药液的扩散影响很大，阻滞平面狭窄2 ) .药物剂量：剂量越多，阻塞范围越宽。 3 ) .注射部位：在颈部注射中，扩大范围比胸部宽，胸部比腰部宽。 4 ) .患者的年龄

11、和一般情况：将同量的局麻药用于老年、妊娠时，会产生较大的阻滞范围。 骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种，通过骶管裂孔将局部麻醉药注入骶管腔内，阻断骶部脊髓神经。 )5.麻醉平面的测定，胸腹部皮肤呈明显的节性神经分布，可以根据皮肤的神经阻滞正确地判断麻醉平面。 皮肤的感觉主要是触觉、温度感觉、痛觉，感受器是分布于真皮和表皮深层的游离神经末端，痛觉的神经纤维主要是髓鞘的As纤维，而传递触觉的纤维中也包括Ar纤维，传递痛觉的纤维也有c纤维。 根据不同纤维的轴径，切断神经传递所需的最低麻醉药浓度也不同。 椎管内给药后，首先被阻塞的是交感神经节前纤维，皮肤血管扩张，抑制腺体分泌，立毛肌松弛，皮肤干燥光滑，皮肤温

12、度升高。 肉眼观察，皮肤肌扩张变宽，皮沟变浅，汗毛散乱。 其次被阻断的是传递温痛觉的As纤维，对不同温度的辨别觉、痛觉消失。 接着阻断触觉的Ar纤维和传递本体感觉的Act纤维最后阻断运动纤维As .神经阻断的顺序、局麻药阻断的顺序首先从植物神经开始，其次是感觉神经纤维，然后运动神经纤维最后是髓鞘的本体感觉纤维。 血管舒缩神经纤维、寒冷刺激、温感消失、不同温度的判别、疼痛、疼痛、触觉消失、运动麻痹、压力感觉消失、身体感觉消失、临床上有3种常用的阻滞平面测定方法1 .接触型皮肤摩擦阻力变化法：指腹感觉阻滞区域的皮肤摩擦阻力变化、皮肤温度增加和肉眼观察皮肤纹变化通过改变用指腹接触皮肤的摩擦阻力测定的阻滞平面，是比针刺痛觉消退测定的阻滞平面高34个的脊髓节。 2、酒精接触皮肤冷感消除法：用酒精棉球与区块区域皮肤接