目标导向液体容量治疗及进展

1、目标是液体治疗和容量治疗的进展，毕节市七星关区人民医院麻醉科葛艳霞，液体治疗的目的，液体治疗的目的：维持机体有效循环容量，保证组织和器官的有效注入和氧气供给，维持体内的电解质和酸碱平衡。 改善患者的预后。常用液体治疗标准，一、输液速度不同：限制液： 5ml/kg/h标准液：6-10ml/kg/h开放性补液： 11ml/kg/h二，输液总量不同：限制液： 1.5-2L/24h标准补液：2-3L/24h开放性补液： 3 三、根据实际液体需求量计算的表示补充液量的术中液体的实际需求量由以下部分组成： 1禁饮禁食的生理缺失量： (体重40) (kg) 1(ml/kg/h ) )断食时间2手术中的生理需

2、求量： (体重40) (kg) 1(ml/kg/h ) )手术时间3麻醉(全身麻醉) 因血管扩张引起的液体不足：5-7 ml/kg/h体重(kg) 4第三间隙的丧失和术野蒸发的液体量：浅表手术1-2 ml/kg/h微创手术3-4 ml/kg/h大手术8-10 ml/kg/ h kg 5出血量补充：胶体液1:1或结晶液3333 以上计算的液体总量的90%-110%为标准补充液，按常用液体治疗标准，在液体治疗的目标临床工作中想达到的最终结果是什么每天的基础液需求量能够保持正常的血液容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和改善细胞内液体流失的微循环，保持适当的血浆胶质渗透压防止/提供充分的氧气输送促进利尿

3、补液方案，保证凝固系统的激活和防止创伤引起的高凝状态自由基引起的细胞缺血再灌注损伤，有利于改善临床疗效。 女性，49岁，60kg，ASA1级，全麻下直肠癌根治术，手术时间4小时，术中出血400ml，术中应输液量？ 根据什么指标决定输液量？术前断食量和术中生理需求量： 100(10 4)=1400ml术中蒸发量和向第三间隙的转移量： 6054=1200ml术中出血量： 400ml3=1200ml胃肠准备的丧失量？ 共计约4000ml的个体差异重症患者(心脏病、器官功能不全)、输液的不同观点固定容量输液方案根据围手术期体液的再分布(如分布在“第三间歇”等)引起细胞外液体容量显着下降的缺点：肺水肿，

4、 组织水肿限制输液方案的手术应激代谢反应引起水钠潴留缺点：肾损伤目标诱导性液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT ) .围手术期目标诱导液体治疗(GDFT )，定义：在先进的血流动态监测下进行个体化液体治疗。 以血液动力学指标为目标，通过液体负荷维持围手术期SV最大化的方案。 其基本原理是容量反应性。 液体冲击治疗使机体输出功率(SV )增加10%时，患者有容量反应，患者应在低血液容量下进行适当的液体疗法。 特点：输液个体化的目的：通过目标补液优化心率，改善组织灌注，增加组织供氧，同时避免液体过剩，最终达到减少并发症，降低死亡率的目的。 GDFT的临床实施方

5、案、液体冲击法测定SV对液体冲击的反应，在输液量10min内给予200ml液体冲击5min后，测定SV迅速 10%前负荷过低，液体冲击10%前负荷/SV达到Starling曲线的平台， 如果液体反应法停止机械通气时胸内压变化引起的动脉压变化(PP) PP的变化较大，患者的容量状态在Staring曲线上升段的pp的变化较小，容量状态就会接近或到达Staring曲线的平台。维持术中PP的最小化也达到了每博量的最大化，在实现围手术期的GDFT液体负荷时将pp减少10%以下，指导GDFT的监测方法，用PAC肺动脉导管监测TEE经食道超声心动图PiCCO连续心排放量，除Modelflow外指导理想的GD

6、FT监测方法，安全简便准确的微创性适用于早期保护和全围术期，围术期GDFT对术后回归的影响， Bundgaard通过从1966年到2006年Medline的文献检索，关于围手术期GDFT的文献： 7篇显示住院日减少了2篇，急救床和ICU的时间减少了3篇， 显示胃肠功能恢复加快的4篇显示术后并发症减少(bundgaard-Nielsen m Wilson te.flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimiz 98(1):38-44 )、，导向目标的工具，传统的压力指标代替了容积监测的不足： CVP，PCWP容量监测指标

7、：波量波动度(SVV )，脉压波动度(PPV )，心扩张末期容积(GEDV )，胸腔内血容量，超声心动图，下腔静脉直径CVP中心静脉压力是测量胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，测量右心心脏排出回心血量的能力的指标。 CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁和右心房产生的压力，常用于评价血液容量、前负荷及右心功能。 全身血容量的增加，回心血量的增加，心脏功能的减退，胸腔血管壁张力的增加(如正压通气)导致CVP的增加。 相反，容量的减少、心脏排血能力的增强、胸腔内压力的减少会导致CVP的减少。 正常值5-12cmH2O。 不足2.5时，提示心腔充盈不良和容量不足，超过12时，提示容量过多和右心功能不

8、全，静脉系统的功能表示压力(CVP )不能对容量状态作出反应，静脉系统“库存”的全身血液容量的70%依从性具有动脉的30倍缓冲容量变化的作用PCWP、CVP、PCWP的压力指标不能对容量负荷作出容量状态的反应的容量变化和CVP之间无关的CVP、PCWP受到影响的因素很多(胸腔内压、腹内压、心脏泵血液功能、静脉压力容积、回心血液量、肺血管阻力、心包压力)容量变化会影响适当的压力状态，CVP，PCWP的未来，多中心，大样本对照研究显示：受容量状态无关的影响因素很多，解读困难因为“为目标容量治疗提供了量效关系”而不能误解临床治疗！ 作为容量监视被淘汰！临床上经常监视CVP的目的是为保证心脏出血量提供

9、适当的充盈压，临床上经常出现动脉压的高低、脉搏压的大小、尿量和临床症状， 根据生命体征和CVP的变化判断病情指导治疗指导中心静脉压变化的原因和处理容量监测指标波量每波动度(SVV )脉搏压波动度(PPV )包括心扩张末期容积(GEDV )胸腔内血容量(ITBV )的超声心动图、下大静脉直径和凹陷率等每波量变动是经常发生的自然现象：负压换气(自主呼吸时)连续发生的胸内压变化动脉压在吸气时下降(因为肺膨胀，从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的输出量平均减少7%，动脉收缩压相应地平均减少3% )，呼气时增加(肺恢复原状，肺静脉。 正常自主呼吸患者动脉压变动范围为5-10mmHg，通常触摸不到，脉

10、搏无明显变化。 超过10mmHg的动脉压的变化称为奇脉。 常见：右心力衰竭、大量心包积液伴心包堵塞、狭窄性心包炎、重症哮喘等。、SVV的每波量的变异度，把使用机器控制通气时发生的相同动脉压的变异现象称为逆奇脉，和自发呼吸时变异的方向相反：因为正压通气后胸内压发生变化，所以动脉压在吸气时增加，呼气时下降。 svV计算：在一个呼吸周期或另一个时间段，用(最大SV-最小SV)/平均SV的公式计算。、 其原理是，抬起两下肢迅速增加静脉回流，增加心脏的前负荷，在起到快速放大作用的同时，通过监视循环系统的反应，判断容量状态和容量反应性。 总体上，被动抬脚的行为就像可逆且短暂的自容量变化一样，有望成为床边容量反应性简单而可靠的方法。 PLR时提高下肢45度的可逆性提高了该操作的安全性，由于自律神经调节的影响，被动的抬高试验引起的血液动力学变化很短，一般约10分钟左右就会消失，因此要求在技术上能监视心率输出的变化。 目前，临床使用食道超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，用脉搏指数连续测量心率