护理个案分享

1、,一例肺部感染的个案护理,呼吸科：段鸿露,一.病 例 介 绍,基本资料 床号：50床 姓名：冯先生 性别：男 年龄：70岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。,发热、咳嗽、咳痰,4-9A医院,左下肺炎症,发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高， 胸片“双肺感染”,4-19B院,4-27,症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染,5-4转C医院,转我科进一步治疗,5-16,一. 病史回顾,一.病 例 介 绍,既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。 社会支持：退休工人、育2女，同女儿

2、、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯楼7楼,一.病 例 介 绍,主要诊断 次要诊断 1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性痴呆 、,二、入 院 时 评 估,生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98% 活动情况 ：活动级别：级、 跌倒的风险：康复期有高危 ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级； 皮肤情况：Braden评分12分 重度危险 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况

3、： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管 认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常； 排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官情况： 听力障碍,四、实验室检查,四、实验室检查,三、辅助检查,胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率,五、入 院 后 治 疗,医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。 用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射

4、液 控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼 营养液：瑞代+氯化钾,六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题,根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 清理呼吸道无效 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱） 血糖异常 误吸的风险 压疮 照顾者知识的缺乏,目前急需解 决的问题,潜在的问题,长期目标,第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。,专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格洗手。3、避免尿壶放置床上接尿，避免保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。 4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处,极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5,护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）,专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的重要性； 2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。 3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。,极度受损1-没有受损5,从未显示1、极少2 有时3经常、始终显示5 不充足1、有些、多半、相当、完全充足5,讨