消化道出血 病例讨论

1、案例研究，案例摘要，患者，男性，25岁，为“5年反复吐血，再花2小时”的地址住院。5年前饮酒后，出现了“吐血，黑色星期五”，入住当地消化科后，住院接受输血、补液、抗酸等对病支援治疗，情况好转，但胃镜、肠镜等检查没有出现异常症状，患者因经济原因要求出院。之后多次因同样的症状住院，都经过症状处理好转出院了。2小时前，患者在少量饮酒后吐血，避免了约100毫升的量，包括少量食物残渣，释放了约1000毫升的类似沥青的大便。轻度腹胀，没有明显的腹痛。头晕口干。病例摘要，住院：贫血。皮肤，结膜苍白。没有肝病脸，全身没有淤血和出血点，心率115次/分，律动，血压90/50mmHg。肺听诊没有异常。腹部柔软，没

2、有明显的压痛，包块，移动性有声，长音8/分钟。历史：普通体格。否认乙型肝炎、结核病等传染病的历史，否认高血压、心脏病、严重脑血管疾病和肾脏疾病。有青霉素过敏的病史，具体不知道。偶尔抽烟喝酒。没有相关的家族史。入院后的紧急检查：WBC: 12.5 * 10 9/l，N77%，HB 65g/L，PLT 110 * 10 9/l。问题：1。目前考虑的诊断是什么？出血部位？哪些额外的检查可以明确诊断？原因不明的消化道出血(obscure gastro intrestinal bleeding，OGIB)、OGIB一般消化内镜检查(包括上消化道内镜和肛门直肠-ileocecal flap检查食管十二指肠

3、下降的结肠镜检查)和x线小肠钡检查可以分为原因不明的热性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪潜血检查阳性，后者表现为肉眼可见的出血，如黑便、血液或土血。OGIB占消化道出血的3 5%。原因不明的胃肠道出血诊断和治疗建议过程(2012年3月上海)，诊断方法(病史和体检)，OGIB患者首先对病史(目前症状、前历史、用药史、家属史等)进行详细可靠的病史和体检，有助于降低失实率。诊断方法(内镜检查)、一般内镜：包括一般胃肠镜、容易错过诊断的病变包括血管扩张、息肉病、卡梅隆侵蚀和位于视觉盲区的病变等；胶囊内镜：OGIB诊断率约为62%，重复检查诊断率提高，持续出血和显性出血的OGIB患者的

4、诊断率高于间歇性出血和隐性出血者。结肠镜：OGIB的诊断率约为43% 75%，OGIB对显性出血的诊断阳性率高于OGIB对隐性出血的诊断率。诊断方法(CT /MRI)，1，CT小肠灌肠/CT小肠血管造影2，MRI小肠血管造影CT/MRI小肠影像检查，非侵入性检查，容易接受患者。对整个小肠的评价可以在较短的时间内以较少的费用完成，观察腹部实质器官及肠内，显示病变与相邻血管、淋巴结之间的关系，有助于术前评价，适合经不起内镜检查，经不起内镜检查的患者或0GIB检查。MRI检查没有x光，软组织分辨率高，但需要相对较长的时间，目前空间分辨率不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像检查主要推荐CT检查。对

5、活动性出血的敏感度高的诊断方法(血管造影)，对OGIB的敏感度约为45% 1 47%。血管造影适用于活动出血(出血率 0.1ml/min)患者，OGIB的诊断率约为40%。血管造影的优点是可以直接进行血管栓塞，止血率高。但也有缺点，有肠寸断和放射线暴露，有可能出现肾衰竭、缺血性肠炎等并发症。诊断方法(核素检查)，核素扫描仅对活性出血(出血率 0.1 0.5ml/min)有诊断价值。特别是可以扫描成显示99mTc的红细胞或显示99mTc的胶体硫。通过核素扫描可以发现活动性出血，但需要通过一些假阳性率确认血液是否从血液来源中释放出来。诊断方法(小肠钡检查)、小肠钡检查包括总小肠钡造影剂和小肠钡灌肠

6、。OGIB诊断率显示低小肠钡造影率和高假阴性率。小肠钡剂灌肠是通过嘴或鼻子对近端小肠插管后，引入钡剂对小肠进行拍摄和透视的方法。诊断方法(手术及术中内镜检查)，手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或出血的情况。术中内镜对OGIB的诊断率约为70% 100%。据调查，手术中内镜检查的诊断率比单纯手术增加了50%到100%。患者后续检查和治疗，住院后积极的内科治疗，输血、补液、止血等大症状支持治疗，生命体征比较稳定，第二天早晨立即胃镜：慢性浅表性胃炎侵蚀；下午灌肠后结肠镜：在结扎所看到深红色血液残留，很有可能考虑小肠出血。消化道ECT检查提示结肠脾曲核素富集染色，考虑结肠脾

7、曲出血的可能性，当时胶囊内镜和小肠内镜检查，所以检查失败。患者住院后没有再吐血，但仍然保留着深红色的血液，血液色素不稳定，持续下降，咨询科后，请求进行仲裁治疗，但仍有活动性出血。再做胃镜，结肠镜检查，发现异常，剖腹探查决定，并行手术中胃肠镜检查。结果工厂的上段为3.0*3.0cm血管瘤，可见大小约5cm，与三角韧带分开。外科切除，术后病理：海绵状血管瘤。随访3年，无出血。血管瘤，小肠长度为整个消化道全长的70%到75%，小肠肿瘤为1 6%，小肠肿瘤为50-70岁以上，男性和女性的发病率几乎相同。原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤，小肠良性肿瘤在回肠中出得不好，仅次于工厂，十二指肠是最

8、罕见的。良性肿瘤根据组织来源分为间质肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等上皮肿瘤，包括间质肿瘤和上皮肿瘤。上皮瘤主要是腺瘤。小肠恶性肿瘤占胃肠道整体恶性肿瘤的2 3%，包括腺癌、类癌、恶性淋巴瘤、间质肉瘤，其中癌和肿瘤好的部位是十二指肠疾病的腹部周围。小肠血管瘤是临床罕见的疾病。其发生率为小肠良性肿瘤的7%10%，胃肠道肿瘤的0.2%，主要表现为出血和/或梗阻，但由于解剖部位隐蔽性和诊断方法的局限性，临床误诊率较高。小肠血管瘤目前还不知道该病的原因。大部分人由于先天性血管发育畸形，粘膜、粘膜下静脉和毛细血管扩张，形成斑点状血管瘤，一般由毛细血管血管瘤(增殖的毛细血管)、海绵状血管瘤(扩张的毛细血管形

9、成)、混合血管瘤(扩张的血洞形成)3种：毛细血管血管瘤大部分是可压缩的红色结节，无数不可包裹的边界由明显的粘膜下毛细血管构成，小肠海绵状血管瘤主要由蓝色或紫色可压缩结节组成，有黏膜下畸形动脉或静脉血管组成，或有边界充满血液的窦，窦血栓可以是透明的或钙化，多位于直肠内，但通常多或分散。混合血管瘤可能与胃、肠、阑尾隔离，也可能与其他器官的疾病一起出现。小肠血管瘤可能发生在整个小肠，工厂是最发育的部位，病变主要在粘膜下血管新生，小肠血管瘤可能是单发的，也可能是多个，肉眼通常是直径1-2厘米左右的息肉样肿块，没有涂层，浸润性生长，深红色或紫红色，接触纹理比较柔软。，小肠血管瘤可能发生在所有年龄段的患者

10、，30岁左右的年轻男性和女性的发病率相对较高。这主要是下消化道出血和肠梗阻，80%以上的小肠血管瘤患者会与慢性缺铁性贫血一起出现长期隐匿性出血(大便潜血)或突发性出血(呕吐血，黑色，低血压休克)。威胁生命，闭塞是由息肉等肿块引起的肠套叠症，经常出现阵发性痉挛、恶心、呕吐、腹胀等并发症，也可能出现肠穿孔、肠狭窄等并发症。小肠血管瘤的诊断很困难。病变在工厂、上消化道钡餐、电子胃镜和结肠镜检查中很难发现病变。肠系膜上动脉造影可以看到密度高的肿块，具有诊断价值，但临床应用较少。近年来，小肠CT/MRI及小肠内镜(经口镜和肛门内镜)有助于小肠血管瘤的诊断。蓝色橡胶大疤痕摩尔综合症(bluerubber

11、blebnevus，BRBN)，1958年首先由Bean描述的，皮肤和胃肠道同时存在的血管瘤，皮肤血管瘤是橡胶乳头形状，因此被命名为蓝色橡胶大疤痕综合症。由海绵状血管瘤构成的BRBN的特点是皮肤和消化道都有血管瘤，消化道出血和贫血。胃肠血管瘤主要位于小肠，偶尔也位于胃和结肠的粘膜下层。血管瘤不能自行萎缩，其数量从单数到数百个。大多数情况下，散发性、家族史、常染色体显性遗传，根据最近的研究，该基因位于9号染色体、常染色体显性遗传性疾病。血管瘤可以在出生或出生初期发现，其数量和大小可以逐渐增加。蓝色橡胶大疤痕摩尔综合征，病理学有皮肤或消化道三种情况。1.大海绵状血管瘤取代正常组织，影响重要的生长器官，阻止导管、气管等导管结构。2.血囊是复盖薄层皮肤的蓝色橡皮擦形状的乳头。3.有不规则的蓝色斑点，还有侵犯周围正常皮肤，被蓝色黑色、蓝色、浅蓝色侵犯正常肤色的各种色素的变化。组织学是毛细血管或海绵状血管瘤，管壁之间有平滑肌纤维，血管附近大部分是汗腺。诊断时，有特殊皮肤症状(如蓝斑和消化道出血)的人都应该考虑此病。的临