病例讨论ppt课件

1、.,1,第二小组第三次病例讨论,组员：江成 李劭勋 王星星 王海娟,.,2,病史摘要,患者，女性，28岁，农民，于1979年8月15日入院。 因心悸气促下肢浮肿一周，畏寒发热咳嗽三天而就诊。入院前二年在劳动时便逐渐感到气促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡觉欠佳，入院三天前始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。,.,3,入院检查,体温38.5度，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压120/70mmhg，发育正常，口唇及指甲紫，神志清醒，颈静脉怒张，心界

2、在第三肋间向左扩张，触及心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性罗音，肝肿大，右肋下4cm处扪及，质韧边清，有压痛。,.,4,辅助检查,血象：RBC：3.0 x109/L（减少） Hb：100g/L（减少） WBC：11x109/L （略高） N：75%（增加） L：20%（正常） M： 5%（略高） 肝功能检查：GPT60IU/L，总蛋白62.5g/L （正常）,白蛋白32g/L （略低） 球蛋白20.5g/L （正常） 。 心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。 后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，

3、肺纹理增粗，有散在灶状阴影。,.,5,血常规检查正常值,RBC（红细胞）：3.5-4.5x109/L Hb（血红蛋白）：110-140g/L, WBC（白细胞）：4-10 x109/L N（中性粒细胞）：55-65% L（淋巴细胞）：20-25% TP（血清总蛋白）：60-83g/L A（白蛋白）：35-55g/L G（球蛋白）：20-35g/L,.,6,病理解剖,外观：口唇指甲紫绀。 心脏：包浆内有血块凝固主动脉有粥样硬 化病灶，左心房心腔变大。 肝脏：肝脏变大，血管肿大管壁变厚管腔减小。 肺脏：切面暗红，用手挤压可见暗红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶。 脑：右大脑中动脉

4、血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。 肾：淤血，每侧重200克。肾水肿 两下肢：轻度水肿。 腹腔：黄色澄清液体300ml。腹腔积水 扁桃体：增大如拇指大（慢性扁桃腺炎）。,.,7,肾水肿,有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）当有效滤过压为正值时，有液体被滤过到毛细血管外，即生成组织液；当有效滤过压为负值时，则有液体被重吸收入毛细血管内，即组织液回流。病患毛细血管血压降低，使得有效滤过压为负值。组织液回流所形成的尿液减少出现小便短少现象，肾的平均重量130150g ，患者的肾为200克。,.,8,腹腔积水,正常状态下，人体腹腔内有少

5、量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水(ascites)。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。本患者腹积水是由以上多因素引起的（如心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病等），出现黄色澄清液体300ml。,.,9,初步确诊,初步确诊：风湿性二尖瓣狭窄。 诊断依据：因小儿时期患过肺结核，有过关节史。入院前畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样，口唇及指甲紫绀。 X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗

6、，有散在灶状阴影。,.,10,发病机制,风湿热引起 风湿性内膜炎二尖瓣狭窄左心房适应性增大血液淤积肺静脉压升高回流受阻肺淤血水肿长期肺动脉压升高右心室代偿肥大，续而失代偿右心室扩张血液淤积室内压增高三尖瓣因相对关闭不全最终引起右心房淤血及体循环静脉淤血（如：病例中的肺，肝 ，两下肢，腹腔，肾等）,.,11,风湿性二尖瓣狭窄临床表现,呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，开始时在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难，严重时可产生端坐呼吸。 咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：肺淤血加重，引

7、起咳嗽反射。支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。左心房过大压迫支气管。 咯血：大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止，血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。 心律失常：最常见的是心房颤动，简称房颤，表现为心律不规则，一会快一会慢，一会强，一会弱，多继发于二尖瓣狭窄后左心房增大，又是导致左心房血栓形成的主要原因之一。 右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。,.,12,并发

8、症,1.心房颤动是二尖瓣闭式分离术最常见的并发症。 2.心力衰竭手术后急性心力衰竭的发生率在6.8%，后果严重，占到手术死亡原因的首位，应予特别重视。 3.低血压是指收缩压在90mmHg以下，需用药物治疗的一种情况，其发生率为5.2%。 4.栓塞。 5.心包切开综合征：过去称之为二尖瓣分离术后综合征。临床表现为术后714天出现高热，可伴有胸闷胸痛，心前区可听到心包摩擦音。这可能是心包对积血的一种过敏反应。服用激素可于数天消退。自从重视心包引流和术后常规服用激素以来很少发生此种并发症。,.,13,发病机制,由于左心室血液减少射血量减少全身供血不足肾有效滤过压降低小便短小肾水肿 由于左心室血液减少射血量减少全身供血不足脑部缺血缺氧，主动脉有粥样硬化坠生物进如血液血环体循环体栓塞，栓子进入脑部引起脑栓塞（右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。）,.,14,死因推断,主