内科学糖尿病教学课件

1、糖尿病萧艺医院王大辉，历史上，在公元前2世纪，黄帝内经就已经有了“止渴”的认识这个人必须吃甜食，而且是胖的，胖的是里面热的，甜的是里面满的，所以他的气溢了，变成了止渴。1665年，在希腊，排尿过多的疾病被称为糖尿病。1675年，英国的威廉发现尿液是甜的，于是添加了糖尿病。2007年中国糖尿病患病率为9.7%。2010年，瑞金医院18岁以上成年人患病率为11.6%，男性12.1%，女性11%，城市居民14.3%，农民10.3%。定义为糖尿病是一种代谢性疾病，其特征在于由各种原因引起的慢性高血糖症，所述慢性高血糖症由于胰岛素分泌或功能的缺乏或两者兼有而导致糖、蛋白质、脂肪和水。长期疾病可导致多系统

2、损害，并且急性代谢紊乱可在严重疾病或压力下发生。医学动画：二型糖尿病(国外)_标准定义。flv、糖尿病分类(who 1999)、1型糖尿病、免疫介导型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病根据病因和发病机制分为8个亚型。所有继发性糖尿病都有明确的病因类型，MODY不同染色体基因座的异常特征：发病年龄 200微克/分钟；尿白蛋白 300毫克/24小时；尿蛋白 0.5g/24h；可能的肾功能不全有5个阶段：尿毒症、微血管病糖尿病肾病、眼病糖尿病视网膜病变、背景视网膜病变1个阶段：微血管瘤出血2个阶段：微血管瘤出血和硬渗出3个阶段：棉絮软渗出增生性视网膜病变4个阶段

3、：新生血管形成、玻璃体出血5个阶段：器质性增生6个阶段：继发性视网膜脱离和失明。单纯性型、微血管瘤、出血增多、黄白色硬渗出、单纯性型、单纯性型、黄白色棉絮样软渗出、增生性型、新生血管性玻璃体出血、纤维增生性黄斑水肿、增生性型 、新生血管性纤维增生性视网膜脱离、糖尿病足定义为足(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和/或与黄斑疾病相关的深部组织破坏、白内障和青光眼性屈光改变、糖尿病足、下肢远端神经异常和不同的周围血管疾病糖尿病和牙病、糖尿病和痈、糖尿病伴肝脓肿、糖尿病和其他类型高血糖症的诊断标准(世界卫生组织咨询报告，1999年)，在任何糖尿病症状或OGTT试验中血糖水平11.1毫摩尔/升(200毫克

4、/分升)或空腹血糖(FBG)水平7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)的任何时间，或血糖水平11.1毫摩尔/升的2毫微克/升注：在确定诊断之前，需要再次检测和确认。诊断和鉴别诊断。关于HbA1c，1 .HbA1c能稳定可靠地反映患者的预后。2.美国糖尿病协会将糖化血红蛋白6.5%作为糖尿病的诊断标准。3.世卫组织建议在条件成熟的地方将HbA1c作为糖尿病的诊断标准，用于鉴别诊断、药物对葡萄糖耐量的影响、利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林诱发的糖尿病性肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等。原则是：早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施。治疗目的：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖

5、尿病症状，预防或延缓并发症。方案：“五节车厢”:饮食、锻炼、药物、糖尿病教育、自测血糖、饮食控制。第一步是建立每日饮食总热量计算标准体重理想体重(kg)=身高(cm)-105计算每日食物总热量(kcal)=理想体重每公斤体重所需热量休息状态25 30 35千卡中等体力劳动35 40千卡轻体力劳动30 35 40千卡重体力劳动40千卡以上，第二步是，三步饮食控制，每天所需各种营养元素的比例， 答：尽量少吃食物糖、脂肪、酒精B:蛋白质，这是每天重要的副食C:主食(淀粉)蔬菜和适当的水果，第三步：三餐热量的合理分配一般是1/5、2/5、2/5或1/3。目的减肥，改善胰岛素抵抗，制定锻炼计划，循序渐进

6、，长期坚持年龄、性别、体力、疾病和并发症等不同情况，注意安全。 控制血糖、药物治疗、口服药物治疗、促分泌双胍-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮(TZD)、DPP-IV抑制剂、胰岛素治疗、GLP受体激动剂。 高血糖症、磺酰脲类和苯甲酸衍生物刺激胰岛分泌，-葡糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物分解和吸收，双胍类抑制糖异生和糖原分解，双胍类促进外周组织的无氧糖酵解，TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性，磺酰脲类口服降糖药通过口服药物治疗。适应症：T2糖尿病没有急性并发症。饮食和体育锻炼不能很好地控制每日胰岛素用量20-30/u，以及胰岛素抵抗或不敏感的禁忌症机制。口服药物治疗33，354双胍可提高外周组织对糖的摄取

7、和利用，抑制糖异生和糖原分解，并降低脂肪酸氧化率。改善葡萄糖转运能力、改善胰岛素敏感性和缓解胰岛素抵抗是治疗肥胖或超重2型糖尿病的一线药物。对于血糖波动较大的患者，口服药物治疗33，354双胍，二甲双胍的胃肠道副作用为常见药物、乳酸性酸中毒的禁忌症，口服药物治疗33，354 葡萄糖苷酶抑制剂。适应症：碳水化合物是主要食物成分，餐后血糖明显升高。副作用：胃肠道反应，单独使用不会导致低血糖。一旦发生，应该用葡萄糖治疗。注意事项：噻唑烷二酮(TZD)通过口服药物治疗。适应症：罗格列酮、文迪雅帕格列酮、曲格列酮(2型糖尿病胰岛素抵抗患者的代表药物)和口服降糖药。任何一种口服降糖药都可以与另一种口服降糖

8、药联合使用，任何一种口服降糖药都可以与胰岛素联合使用(磺酰脲类除外)。世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物，胰岛素，1型糖尿病在围手术期并发各种急性和慢性并发症。妊娠期和分娩期的2型糖尿病不能通过饮食和口服保健药物得到很好的控制。胰岛素治疗有33，354种适应症。根据来源、动物胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素、人胰岛素、半合成人胰岛素、人胰岛素类似物、胰岛素分类(根据作用时间)、胰岛素使用原则，基于饮食疗法和运动疗法，从小剂量单独监测血糖。预防和治疗低血糖的速效制剂可以皮下注射或静脉注射，而其他制剂只能皮下注射。糖尿病控制目标、糖尿病酮症酸中毒、流行病学、DKA死亡率在1922年发现胰岛素之前为100

9、%，但在1932年下降到29%，在1950年代后下降到15%。最近的研究报告显示，DKA死亡率下降到2.5% 9.0%。DKA的死亡率与年龄、入院情况和医疗水平有关。据统计，DKA 1型糖尿病的发病率约为每年3% 4%。2型糖尿病也可能在急性感染或压力状态下发生。在住院糖尿病患者中，国外统计约占14%，国内统计约占14.6%。、外伤手术后胰岛素治疗的诱导、中断或不当减少、胃肠功能障碍、饮食不当、严重心脑血管疾病、妊娠和分娩、发病机制和病理生理学、酮体的组成和代谢、DKA的诊断和诊断必须满足三个条件：1。糖尿病诊断2。酮症的诊断。代谢性酸中毒的诊断糖尿病：根据世界卫生组织1999年的诊断标准：空

10、腹 7.0毫摩尔/升。酮症的诊断：血酮(最好用不同的稀释液测定)浓度在5毫摩尔/升以上，尿酮明显80毫克/分升，尿酮阴性代谢性酸中毒通过血气分析诊断：铍-3.0毫摩尔/升，深呼吸时喷出太多的CO2，血液中的CO2减少，即呼吸性碱中毒增加了酸碱度，所以酸碱度不如铍可靠。 临床表现为原发性糖尿病的症状加重：四肢无力、极度口渴、多饮多尿、体重减轻。 胃肠症状：厌食、恶心和呕吐。有些病人有腹痛。看起来像急腹症。呼吸症状：代谢性酸中毒刺激延髓的呼吸中枢，可引起深呼吸和快速呼吸；在ph16.7摩尔/升时，出现脱水，而在ph33.3摩尔/升时，出现高渗或肾功能不全。血酮和尿酮：血酮上升1毫摩尔/升，即高酮血

11、症。在5毫升/升时，提示有酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮和肌酐：尿素氮和肌酐可以增加。尿素氮/肌酐可达301，表明血容量不足。辅助检查、血电解质和血钠：一般为320毫欧/升.公式：血浆渗透压=2(钠和钾)血糖(毫摩尔/升)尿素氮(毫摩尔/升)外周血象：红细胞压积和血红蛋白可增加；白细胞可以在没有感染的情况下增加，这表明脱水后的血液浓度。KDA分类，与其他酮症酸中毒、饥饿酮症的鉴别诊断：由热量摄入不足和身体脂肪大量分解引起。酒精酮症：当你喝太多的酒精和摄入太少的碳水化合物时，你会有难以控制的呕吐。此时，尿酮症(-)或弱()不能正确反映酮症的程度。这两种酮症酸中毒是轻微的，没有糖尿病史。补

12、充葡萄糖或葡萄糖后更容易纠正酮症酸中毒。区别于其他“阴离子”酸中毒：“阴离子”酸中毒可在DKA、酒精中毒和饥饿中发现，但也可在乳酸酸中毒和慢性肾衰竭中发现；其他：药物中毒：甲醇、乙二醇、水杨酸。治疗、降血糖、清除酮体；恢复胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸的过度释放；纠正水和电解质酸碱平衡的不平衡，恢复受影响器官的功能状态。补充对重度DKA尤为重要，这不仅有利于纠正脱水，而且有利于降低血糖和消除酮体。液体体积：液体置换的总体积一般估计为患者体重的10%(kg)，成年DKA患者一般会损失4 6L的水。补液类型：开始时生理盐水是主要的解决方法。如果输注开始时血糖没有严重升高或治疗后降至13

13、.9毫摩尔/升(250毫克/分升)，则应注射5%葡萄糖或糖盐水以消除酮症。补给速度：按照先快后慢的原则。原则上，总失水的1/3 1/2在最初4小时内输入，以纠正细胞外脱水和高渗，然后逐渐纠正细胞内脱水并恢复正常细胞代谢和功能。例如：第一至第二小时为500毫升/小时，第三至第四小时为500毫升/小时，之后为500毫升/小时。严重失水时，第一小时可注射1000毫升，第二小时可注射500 1000毫升，第三至第四小时可注射500毫升/小时，前12小时可注射约4000毫升，占总输液量的2/3。其余应酌情在24 28小时内补足。胰岛素治疗，胰岛素剂型：一直使用短效胰岛素。胰岛素用量：目前提倡低剂量胰岛素治疗。静脉输液以每小时每公斤体重0.1U的速度持续进行。给药途径：目前首选持续静脉滴注。建议血糖下降率为每小时3.6 6.1毫摩尔/升(70 100毫克/日)。如果没有明确的下降，低剂量胰岛素治疗、胰岛素治疗和纠正酸中毒的理论基础。目前，人们清楚地认为在DKA治疗期间补充碱是不必要的和有益的。因为DKA是基于酮酸的过量产生，胰岛素治疗可以抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，而酮体氧化后，可以产生碳酸氢盐，所以DKA期间的酸中毒自然会得到纠正。碱