神经外科围手术期气道管理

1、神经外科围手术期气道管理 方案探讨,主要内容,1,神经外科患者预后的危险因素,赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007. 孟根柱, 等. 交通医学. 2002;16(5):515-516.,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良,Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(2):124-126. 马廉亭. 中国临床神经外科杂志. 2007;12(6):379-382.,颅内压重度增高 严重残疾率：37% 死亡率：40%1,急性颅内压增高时 (脑脊液压力达到220mmH2O)

2、 即可出现脑疝2,颅内压增高是 脑疝发生的 先决条件2,脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险3,低氧血症是预后不良的独立预测因素1,Oddo M, et al. Neurosurgery. 2011;69(5):1037-45. Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.,神外患者低氧血症的 发生率,低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2,预后不良的患者比例,肺部并发症在神经外科发生率

3、、致死率高,Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7. Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.,神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险,一项为期2年的前瞻性队列研究，共纳入236例择期颅脑手术患者。其中24.6%患者发生呼吸系统并发症，9.7%患者死亡1,一项meta分析汇总1980-2005年间发表的83篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险2,神外科肺部并发症的发生率和死亡率,围术期肺部并发症负担沉重,Dimick JB, et al. J Am

4、Coll Surg. 2004;199(4):531-7.,根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担,*,*P0.001, *P=0.001, #P=0.17,神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79. 宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.,确保手术顺利进行

5、 防治并发症，改善预后 气道管理：,指南与专家共识指出： 气道管理有助于减少和控制并发症,Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79. Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9):2108-29. 刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.,气道管理不佳与患者预后不良相关,Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.,麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症

6、中死亡与永久性脑损伤的发生率,较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,主要内容,1,1,围术期呼吸系统并发症的主要危险因素,宋德富.气道处理与呼吸管理学. 北京: 科技文献出版社, 2008. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7. 李捷, 等. 中华老年医学杂志. 2013;32(11): 1222-1223.,患者自身因素 老年1 肥胖，糖尿病 有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)2 有近期上呼吸道感染史 长期卧床 吸烟3,麻醉因素1

7、 麻醉药、肌松药等药物刺激 气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤 术中舌后坠易致气道堵塞 降低颅内高压要求过度通气,手术因素 手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险3 手术牵拉影响呼吸节律 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4,1,神外患者气道管理方法,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,维护围术期肺功能 保障手术效果1,临床常用气道管理药物,支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-

8、255.,临床常用气道管理药物的 分类与比较,中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志. 2013;93(5):322-329. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 徐治波, 冯玉麟. 中国医院用药评价与分析. 2006；6(4):213-216.;GOLD 2015 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. 中华医学会. 中华内分泌代谢杂志. 2012；28（2）：增录2a-1-32. 中华医学会麻醉学分会专家组. 临床麻醉学杂志. 2013;29(2):200-204. Cazzola M, et al. Am J

9、 Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.,专家共识推荐 神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,神经外科重症管理专家共识(2013版) 指出： 神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用祛痰药物（如氨溴索）； 建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管扩张药和布地奈德雾化吸人； 拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症予以静脉支气管扩张药治疗,1,气道狭窄和阻塞 共同导致围术期呼吸系

10、统并发症发生,Woods BD, Sladen RN. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i57-65.,“扩管排痰” 是神经外科患者气道重要管理措施,气道重要管理措施,“扩管排痰”适用多种神外患者人群,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 王天佑.中华胸心血管外科杂志. 2011; 27(9): 513-515. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79. 白新学. 中国实用医药.2011;6(24):63-64.,支气管扩张药,祛痰药,+,主要内容,1,强强联合 有效扩管排痰，畅通气道,

11、Rogers DF. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):241-50. 侯嘉，孙永昌. 中华结核和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203. 李月清. 亚太传统医药. 2009;5(12):102-3. 付笑飞，姚尚龙. 华中医学杂志. 2005;29(2):139-40. 陈壮桂，陈虹. 新医学. 2009;40(6):351-4.,氨溴索,异丙托溴铵,+,王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364. 中国医师协会胸外科医师分会. 中华胸心血管外科杂志. 2009, 25(4):217-218. 王天佑.中华胸心血管外科杂志, 2

12、011. 27(9): 513-515.,氨溴索+异丙托溴铵指南推荐的使用方法,氨溴索 有效降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院时间,一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者，GCS评分平均值8，所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索 (30mg tid)， 连续治疗7天。,陶雪飞. 等. 重庆医学. 2010;39(17):2346-7.,*P0.05 vs.常规治疗,1,异丙托溴铵 可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间,宋杰, 等. 山东医药. 2014;54(13):68-9.,一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500g雾化吸入。,异丙