妇科临床技术操作规范.ppt

1、,协和,宫颈活组织检查,【适应症】,宫颈细胞学涂片巴氏级或级以上者，或CCT提示CIN级者。 宫颈细胞涂片巴氏级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗感染治疗后仍为级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。 宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。 临床可疑为宫颈恶性病变、宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等），需明确诊断者。,【禁忌症】,急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期。 急性附件炎或盆腔炎。 经期或宫腔流血量较多者。,【操作方法及程序】,窥器暴露宫颈，用干棉球塞净宫颈黏液及分泌物，局部消毒。 以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材

2、。 创面压迫止血。若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道外口，嘱患者24h后自行取出。 标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。,【注意事项】,注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。 对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断。对于可以癌变者，应多点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。 若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。 活组织取下后可用含

3、云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱患者24h后自行取出。如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。 若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。 嘱患者710d后来门诊取病理检查结果。,诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，做病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜，称分段诊刮，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。,诊断性刮宫,【适应症】,子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等。 对功血或不全流产，做诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用

4、。 不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。 闭经，如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。 宫外孕的辅助诊断。,【禁忌症】,合并感染的妇科患者不宜立即做刮诊，应先予以抗感染再做刮诊。,【操作方法及程序】,排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。 行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。 用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。 用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）。 用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。 刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出病注意宫腔有无变形、高低不平等。 刮出的子宫内膜全

5、部固定于10%甲醛或95%乙醇中，用病理检查。,【注意事项及并发症】,正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。 了解卵巢功能：应在月经前12d或月经来潮24h内。 功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前12d或月经来潮24h内刮诊，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第57天刮诊。出血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。 原发不孕：应在月经来潮前12d诊刮，如分泌像良好，提前有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。 子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12h内刮诊，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，应该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗结核药）。,2. 条件允许，可根据患者要求或

6、如患者精神紧张或患者为无性生活史可酌情予以镇痛药，或采取静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。 3. 阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。 4. 如为了解卵巢功能而做诊断时，术前至少1个月停止应用性激素。 5. 须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。 6. 放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。 7. 术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。,腹腔镜检查,【适应症】,原发不育或继承不育要求明确输卵管是否通畅者。 输卵管造影不通或不能明确下结论者。 前次输卵管通液或造影正常

7、，但超过半年仍不育者。 怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者。,【禁忌症】,各种阴道炎。 重度宫颈糜烂。 急性盆腔炎。 检查前体温超过37.5。 有心血管疾病者。 有疝气者。,【操作方法及程序】,术前常规化验，包括血常规、尿常规、血型、Rh、HIV、乙肝抗原、丙肝、肝肾功能、凝血功能、梅毒血清反应、心电图、胸片。 月经干净37d，经净后无性生活。 根据患者要求可全身麻醉或静脉麻醉。 取膀胱截石位。常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，放置举宫器并取出宫颈钳和窥器。 常规消毒腹部皮肤。脐部插入一接注射器的弹簧针，注射器内置34ml生理盐水。边进弹簧针边观察，待注射器内生理盐水自然顺利流入时停止进针。

8、取下注射器，注入CO2气体2L左右。 取出弹簧针，插入腹腔镜观察，确认进腹腔后患者取头低脚高位，观察盆腔状况。,8. 必要时在下腹部取第二或第三切口行粘连分离等操作。 9. 同时自阴道缓慢注入亚甲蓝液体，在腹腔镜下观察盆腔内输卵管伞端无亚甲蓝液体溢出。 10. 术毕取出腹腔镜头及其他器械，放置腹腔内CO2气体，注意防止肠管随气体疝入伤口。 11. 缝合伤口。,经阴道后穹穿刺术,【适应症】,1.疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血 2.盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。 3.若贴近阴道后穹窿疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定

9、。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应尽早手术。 4.在B超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。 5.B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。,【禁忌症】,1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷窝被较大肿块完全占据，并已突向直肠 2.疑有肠管与子宫后壁粘连 3.临床高度怀疑恶性肿瘤 4.异位妊娠准备采用非手术治疗时，应避免穿刺，以免引起感染,【操作方法及程序】,排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉。 外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。 用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒。 用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。 用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向刺入23cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。 吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。,【注意事项】,吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺。 经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜