静脉麻醉发展史及进展.ppt

1、a,1,静脉麻醉历史与发展,a,2,现代麻醉发展史,1772年 英国化学家普得斯特发明笑气,1844 Wells 深入尝试 N2O拔牙止痛,1846年 Morton在麻省用 乙醚麻醉表演成功,a,3,现代麻醉进入中国,1847年，Russel公司的Forbes JM将乙醚带到了中国 1847年传教士Parker P医师首次在中国完成了乙醚麻醉 1848年报道了在中国施行了氯仿麻醉,1847年首次在中国原中山医科大学孙逸仙纪念医院(现中山大学附属第二医院)应用乙醚麻醉施行外科手术,a,4,吸入麻醉药物发展,1847年 Snow乙醚吸入麻醉第一本麻醉专著 1847年 发现氯仿有麻醉作用 1856年

2、 将N2O 装入铜筒使用 1868年 氯仿麻醉机广泛使用 1926年 发现乙烯 1951年 发现氯烷 1965年 异氟醚问世 1968年 七氟醚 1990年 地氟醚,a,5,“丙泊酚”以独特的药学特性和优异的麻醉质量确立了其在静脉麻醉中牢固的地位,静脉麻醉药发展史,a,6,现代麻醉在中国的发展,1920-1940 局部浸润、蛛网膜下腔阻滞 乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术 硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床 1940-1966 蛛网膜下腔连续阻滞 开始使用持续硬膜外腔阻滞 乙醚罐+禁闭式呼入麻醉装置 90年代之前 静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式 1981年 德尔格麻醉机和安/异/地/

3、七氟醚引进中国 1994年 异丙酚进入中国,国外静吸比例-英国,日间手术麻醉 : 英国临床麻醉调查 Eur J Anaesthesiol 2006 诱导 丙泊酚 90% 七氟烷 5% 维持 异氟烷 10% 七氟烷 12% 丙泊酚 76% 镇痛药 95% 喉罩 85%,IVA 60% TIVA 35%,2006,国外静吸比例-德国,0,德国,2010,国外静吸比例-美国,但是，在美国。 静脉麻醉比例 30%,宾州大学 Lee Fleisher 教授： 静脉麻醉被美国医生严重忽略，这是个问题。它应该被更广泛的应用。,向左？向右？,Prof. Steve Shafer 使用 TIVA的10个理由,病

4、人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来 病人喜欢从TIVA中醒来,Prof. Steve Shafer Stanford University School of Medicine A33(3):351-355 Larsen B, et al. Der Anaesthesist 2001;50(11):842-845 Rhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-647 Thei

5、len HJ, et al. Anesth Analg 2002;95(4):923-929,a,15,Rohm KD, et al.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Oct;38(10):643-7.,丙泊酚MCT/LCT严重注射痛的发生率更低,无痛 轻度 中度 重度,a,16,靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT 疼痛发生率显著低于丙泊酚LCT,20 15 10 5 0,丙泊酚LCT,P0.05,未发生疼痛患者例数,11/25,丙泊酚LCT/MCT,3/25,Suzuki H, Miyazaki H, Andoh

6、T.et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ;50(5):568-71,结论: 靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚LCT,a,17,714岁儿童诱导麻醉 丙泊酚LCT/MCT的疼痛少于丙泊酚LCT,P0.05,10%,25%,40 30 20 10 0,疼痛的发生率%,丙泊酚LCT/MCT50(9):676-8,a,18,瑞芬太尼（Remifentnil）,麻醉结束时没有关闭流量控制阀 不匹配的面罩 回路的氧气冲洗 挥发罐内加药 气管导管无套囊（如儿科） 儿科回路 二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析,开放/紧闭回路 医院排放

7、系统的阻塞 医院真空处理系统的调节不当 泄漏检查 高压系统 低压系统 钠石灰罐的安装 氧气环路 体外循环回路,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12.,关于处理麻醉气体泄漏的指导意见中指出 ,吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免的,手术室泄露污染的原因,麻醉技术,麻醉机的输送和清除系统,长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒,长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响： 致突变性 致癌性 对生育能力的影响 白细胞减少,1. 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12. 2. Fink BR, She

8、pard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8. 3. Vieira E, Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7. 4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405. 5. 李映兰. 高危科室护士职业安全防护存在问题及对策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003.,* 麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空

9、气。,a,21,药物输注系统的进步推动了静脉麻醉 的发展 TCI 的出现使TIVA成为可能,静脉麻醉技术发展史,目前TCI 已成功应用于临床麻醉的各个领域，具有迅速达到目标浓度、使用方便、麻醉深度可调控等优势，异丙酚、瑞芬太尼、肌松药等都适用于TCI技术,a,22,靶控输注（target controlled infusion, TCI),靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效 动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度 来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法,开环控制系统,a,23,影响TCI系统性能的因素,系统硬件，即输液泵的准

10、确性,系统软件，即药代动力学模型数学化的精度,a,24,与多次静脉注入相比：TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。利用TCI技术给予阿片类药物较人工注射不易导致肌肉僵直，低血压及心动过缓，停药后病人自主呼吸能较快恢复 与单次大剂量注入相比：TCI输注诱导时间较长，但药物用量低，麻醉深度更稳定,与其他给药技术的比较,a,25,控制器,闭环控制麻醉（closed loop control anesthesia, CLAN),CLAN实现了对麻醉效应的直接控制 CLAN是通过前一指令执行后的效果反馈调控麻醉药输注泵的输注速率，从而调节麻醉深度的给药技术和方法,a,26,控制参数：用来量度相关的药物效应 参数的设定点：选定参数的目标值（预先设定） 控制器：它发出指令控制执行器（输注泵）的执行，并接受来自患者的控制参数的反馈信息 执行器：药物输注泵,完整的闭环控制系统组分,a,27,理想的控制参数条件,方便,灵敏,准确,控制参数的选定,a,28,控制参数的选定与挑战,目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应;由于没能找到综合 反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。 而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持,闭环控制 输注技术