咳嗽变异性哮喘诊断性治疗

1、.,咳嗽变异型哮喘诊断和治疗,.,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键 慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程 咳嗽变异型哮喘诊断和治疗 雾化吸入布地奈德有效治疗CVA 雾化吸入布地奈德对EB同样有效 CVA与EB的区别 雾化吸入疗法 总结,.,咳嗽最常见的呼吸道症状,咳嗽是患者就诊的常见症状之一 据调查，咳嗽是美国患者就诊的第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10%-38% 欧洲呼吸学会对16个国家的20-48岁的18,277人进行了调查，研究显示30%的人有夜间咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人为干咳,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492. 何

2、权赢.医学研究杂志.2007;36:5-7.,.,咳嗽的分类,初查X线胸片 有明确病变者， 如肺炎、肺结核、 支气管肺癌等,咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史,成人慢性咳嗽 8周,儿童慢性咳嗽 4周,胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽),非特异性咳嗽： 咳嗽为主要或唯一表现，胸部X片未见异常的 慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类,特异性咳嗽： 咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体佂,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744.

3、 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,.,明确病因是慢性咳嗽治疗成功的关键,临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被临床医生所疏忽 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 因此，明确病因是治疗成功的关键，研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,.,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成

4、功的关键 慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程 咳嗽变异性哮喘诊断性治疗 雾化吸入疗法 雾化吸入布地奈德有效治疗CVA 雾化吸入布地奈德对EB同样有效 CVA与EB的区别 总结,.,马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26:675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.,慢性咳嗽病因确诊率和治疗成功率,我国相关研究显示， 慢性咳嗽病因确诊率 为90%-96%， 治疗成功率 为80%-94%,.,国际慢性咳嗽病因分析,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,仅供内部人员使用,.,国内慢性咳嗽病因分布研究 2003年广州呼研所专科门诊

5、(n=86),患者百分比(%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.,.,赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.,*慢性咳嗽定义为3周,国内慢性咳嗽病因分布研究 2006年广州呼研所专科门诊(n=194),.,成人慢性咳嗽常见病因,询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因： 鼻后滴流综合征(PNDs) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 胃食道反流(GERC) 嗜酸粒细胞性气管炎(EB),PAGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,.

6、,儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一,.,慢性咳嗽病因诊断原则,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查 实验室检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;2

7、8:738-744 Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,.,成人慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学分会）,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 CVA：咳嗽变异性哮喘 PNDs：鼻后滴流综合征 EB：嗜酸粒细胞性支气管炎 SPT：皮肤点刺试验 IgE：免疫球蛋白E GERC：胃-食管反流性咳嗽 AC：变应性咳嗽,询问病史 体格检查,X线胸片,无明显病变,通气功能+激发试验，诱导痰检查,针对性治疗,鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE,AC,针对性治疗,有 效,无 效,PNDS,GERC,其 他,无 效,有 效,CVA,EB,其 他,可疑诊断

8、,选择性检查,明显病变,明确诊断,PNDs,是否服用ACEI,停用ACEI,是,否,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,.,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,胸X线片和（或）肺通气功能检查,未见异常,观察 随访,无效,详细询问病史和体格检查,有明确 病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,耳鼻咽喉科 就诊,支气管 激发试验,有效,有效,治疗,感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异型哮喘,有效,选择性检查,鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清总lgH和特异性lgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科

9、杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,儿童慢性咳嗽诊断流程(中华医学会儿科学分会会）,确诊,确诊,诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽顺序进行,.,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键 慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程 咳嗽变异性哮喘诊断性治疗 雾化吸入布地奈德有效治疗CVA 雾化吸入布地奈德对EB同样有效 CVA与EB的区别 雾化吸入疗法 总结,.,气道炎症在慢性咳嗽中的作用,PNDs,GERC,致敏咳嗽感受器,CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.,.,慢性咳嗽由肺内、肺外疾

10、病引起，气道炎症可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起气道炎症性改变，控制气道炎症是慢性咳嗽治疗的一种有效手段,气道炎症可能是慢性咳嗽的共同特征,时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.,.,吸入激素是控制气道慢性炎症的首选药物,GINA 2006,糖皮质激素多途径多环节控制气道慢性炎症,.,布地奈德混悬液治疗儿童 咳嗽变异性哮喘疗效观察(一),张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,.,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘 显著改善咳嗽症状,张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,咳嗽症状的改善情况,咳嗽症状改善的总有效率,.,布地奈德混悬液治疗

11、儿童咳嗽变异性哮喘 显著增加无咳嗽症状天数,张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,.,布地奈德混悬液治疗儿童 咳嗽变异性哮喘疗效观察(二),翁学军.江苏医药2004;30:64.,.,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘 显著降低CVA复发率,翁学军.江苏医药2004;30:64.,.,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘 显著降低CVA转变为典型哮喘的比例,翁学军.江苏医药2004;30:64.,.,研究方案,Mclaughlin T, et al. Current Medical Reseach and Orinion, 2007, 23:1319-1328.,住院 或

12、急诊,住院前期,6个月,6个月,控制 治疗,随访,31天,180天,-180天,住院后期,急性发作,儿童哮喘患者接受布地奈德雾化治疗后 急性发作再发的危险度研究,10176名儿童，年龄8岁(平均年龄4.7岁)，研究期间至少一次因哮喘急诊或住院。在急性发作缓解后，均进行了30天的哮喘相关药物治疗 研究主要观察指标：急性发作后第31天到第180天的时间内患者急诊或住院再发生的危险性,回顾性分析,.,儿童哮喘患者接受布地奈德雾化治疗后 急性发作再发的危险度研究,Mclaughlin T, et al. Current Medical Reseach and Orinion, 2007, 23:131

13、9-1328.,.,布地奈德雾化吸入治疗后哮喘急性 发作再发的危险性最低,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,布地奈德 雾化吸入,非雾化吸入 激素,肥大细胞 稳定剂,长效2受体 激动剂,白三烯受体 拮抗剂,哮喘急性发作再发的危险比（95CI）,Mclaughlin T, et al. Current Medical Reseach and Orinion, 2007, 23:1319-1328.,.,布地奈德雾化吸入治疗后哮喘急性 发作再发的危险性最低,Mclaughlin T, et al. Current Medical Reseach and Or

14、inion, 2007, 23:1319-1328.,.,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键 慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程 咳嗽变异性哮喘诊断性治疗 雾化吸入布地奈德有效治疗CVA 雾化吸入布地奈德对EB同样有效 CVA与EB的区别 雾化吸入疗法 总结,.,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性 支气管炎的疗效观察,11名诊断为EB的患者 咳嗽3周 PEF变异率16mg/mL 胸片未见异常 痰嗜酸性粒细胞3% 接受布地奈德干粉剂400g bid持续治疗4周,Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.,.,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎 显著降低痰嗜酸性粒细胞计数百分比,布地奈德治疗后，患者痰嗜酸性粒细胞计数百分百几何平均值明显下降，与治疗前相比具有统计学差异(P0.05),Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.,.,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎 显著降低咳嗽敏感性,布地奈德治疗后，致咳嗽2次和5次的辣椒素浓度明显增高，与治疗前相比具有统计学差异(P4周的儿童,询问