中心静脉置管术.ppt

1、中心静脉置管术 驻马店市第二人民医院 王延威,第一节 概述,中心静脉置管目的 适应症 禁忌症 术前准备,何谓中心静脉？,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。是抢救急危重病人广泛采用的方法之一。,为何要做中心静脉置管术？,1、迅速开通大静脉通道，便于输液，输血等抢救治疗以 顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用。 2、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克 病人和手术中的病人中使用。 3、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间 的禁食时为了行静脉营养治疗时使用。 4、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5、静脉造影或经静脉的

2、介入治疗：如进行血液透析或血 滤，静脉支架的放置等。 6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外 周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,适应症,治疗： a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,适应症,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,禁忌症,1、凝血功能异常或广泛上腔静脉系统血栓形成 病史 2、穿刺血管引流区域有恶性病变 3、穿刺血管引流区域感染或有外伤 4、穿刺血管解剖位置异常 5、躁动不安极不配

3、合者,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,准备工作,中心静脉置管途径,如何选择穿刺部位,准备工作,所需材料 中心静脉穿刺套装（内有中心静脉留置管，穿刺针、导管钢丝、扩张管、固定夹，针线、注射器、无菌切口膜，肝素帽； ） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水,第二节 颈内静脉穿刺术,1、颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。

4、,一、颈内静脉解剖,2、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。临床上多选右颈内静脉原因。 距上腔静脉较近 避免误伤胸导管 右侧胸膜顶稍低于左侧 右侧颈内静脉较直而左侧较迂曲,一、颈内静脉解剖,二（一）前路穿刺法,1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30 45角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。,3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所

5、形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。,二（一）前路穿刺法,二（二）中路穿刺法,1、胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 2、在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点。,3、针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。,二（二）中路穿刺法,4、遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。,二（二）中路穿刺法,二（二）中路

6、穿刺法,5、可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045角，指向尾端前进。,二（二）中路穿刺法,6、一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。,二(三)后路穿刺法,1、在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2 3横指处作为进针点。 2、在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。,二(三)后路穿刺法,3、穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深，以免

7、损伤颈总动脉。,三、穿刺插管术操作方法,颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。,1患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。,三、穿刺插管术操作方法,2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。,三、穿刺插管术操作方法,3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。,三、穿刺插管术操作方法,4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的

8、三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。,三、穿刺插管术操作方法,5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。,三、穿刺插管术操作方法,6按试穿针的角度、方向 深度用18G穿刺针进行穿刺， 进针边回抽血，抽到静脉血 示针尖位于颈内静脉。,三、穿刺插管术操作方法,7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出,边退针边回抽，

9、抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。,三、穿刺插管术操作方法,8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。,三、穿刺插管术操作方法,9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。,三、穿刺插管术操作方法,10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。,三、穿刺插管术操作方法,11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿

10、刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管。,三、穿刺插管术操作方法,12. 从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。 男1315cm， 女1214cm， 小儿58cm,三、穿刺插管术操作方法,13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。,三、穿刺插管术操作方法,14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。,三、穿刺插管术操作方法,四、优缺点,优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、

11、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。 缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。,第三节 锁骨下静脉穿刺术,1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第l肋骨的外侧缘，成人长约34cm。 2.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的表面，后面为前斜角肌。,一、锁骨下静脉解剖,3.静脉越过第1肋上表 面轻度向上呈弓形，然 后向内、向下和轻度向 前跨越前斜角肌，然后 与颈内静脉汇合。,一、锁骨下静脉解剖,（一）锁骨上路穿刺法：,1、肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。 2、在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。

12、3、针干与锁骨或矢转面（中线）呈45，在冠状面针干保持水平或略向前15指向胸锁关节前进。,4、通常进针1.5 2.0cm即可进入静脉。 5、在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性有保证。,（一）锁骨上路穿刺法：,(二) 锁骨下路穿刺法：,1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。 2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。,3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。,(二)

13、锁骨下路穿刺法：,(二) 锁骨下路穿刺法：,4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。,5、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。,(二) 锁骨下路穿刺法：,三、穿刺插管术操作方法,颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。,四、优缺点,优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。 缺点

14、：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。,第四节 股静脉穿刺置管术,一股静脉解剖,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功,股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。,一股静脉解剖,二、股静脉穿刺法,1.确定腹股沟韧带，触及股动脉搏动,2、在腹股沟韧带下

15、方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐,二、股静脉穿刺法,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 3.穿刺路径，保持负压进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色压力不高,Seldinger技术流程 4.确定针尾部通路通畅,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 5.经针尾部通路置入引导导丝。置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 6.固定导丝，拔出穿 刺针,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 7.手术刀片扩张穿刺 部位皮肤,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 8.经导丝

16、置入扩张器.外套管，捻转前进，扩管有度,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 9.经导丝置入扩张器,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 10.拔出扩张器，经导丝置入中心静脉导管,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 11.拔出扩张器，经导丝置入中心静脉导管,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 12.回抽血流通畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入,二、股静脉穿刺法,Seldinger技术流程 13.固定中心静脉管 缝线 ，敷贴,二、股静脉穿刺法,第四节 注意事项,注意事项：,1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫

17、止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位（头低足高位）。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm， 以不超过锁骨为度。,注意事项：,1. 在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨 下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉 穿刺置管应视为禁忌。 2. 颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg体位（头低足高位）。 3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5 4.5cm， 以不超过锁骨为度。,4. 锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴 于锁骨后缘以避免气胸。 5. 插管过程中需注意回

18、血颜色及观察穿刺针头 后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与 压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通 过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟 ，若系导管损伤动脉应予加压包扎。,注意事项：,6. 置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端 拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起 严重后果。 7.导管插入困难时，可行Valsalva手法（增加 胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 8. 置管后各导管尾部均要回抽见血,以证实开口 在血管内。,四、注意事项：,9、深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓

19、塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。 10.、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。 11、在不需中心静脉侧压或输液时，应拔出导管，拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。,注意事项：,第五节 常见并发症,常见并发症 气胸,气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并发症之一。大多因进针部位较低或进针过深，发生率0.55%穿刺针与额面角度大于30度易穿破胸膜发生气胸。 表现：大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合，如在穿刺时或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出气体，就要考虑此并发症的可能。 处理：病人立即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸片。如气胸在15%

20、-20%以下，可以观察病情，让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺抽气或行胸腔闭式引流。,空气栓塞是颈内静脉穿刺置管的并发症，由于上腔静脉压0.49-1.18KPa深吸气时接近零甚至是负压。 原因： 导管接头脱开（输液装置脱离，肝素帽脱落，液体滴空，插管时导管没有及时夹住）占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头。 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧,常见并发症 空气栓塞,常见并发症 空气栓塞,处理：取左侧卧位可使进入的空气聚集在右心房顶部，让血流通过重力作用流入右室进入肺部。立即夹紧开放导管，取半卧位抽吸已开放的管子，可把聚集在右心房或其上的空气抽出。面罩吸入纯氧或高浓度氧，此外，根据病人情况采用呼吸机，高压氧治疗。拔管后局部消毒，穿刺点涂金霉素软膏封闭。 预防：病人取头低位穿刺，多可避免此种意外留置管肝素帽拧紧以防脱落，加强巡视，防止液体滴空。对躁动不安的患者，应给予镇静或约束肢体，防止导管被拔出或脱落。,原因：在留置管周围形成的纤维蛋白隧道是血栓形成的原因；输入不同的药物混合时产生微颗粒可致堵塞；输入速度过慢；另外频繁呕吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到导管内，也极易发生导管堵塞。 护理：选择适当的封管液，是保持通畅的关键，一般用2500U肝素液封管，对不宜使用肝素的患者，可用生理盐水封管。