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文档简介

1、住院病历质量检查评分标准补充说明 （2019年版讨论稿）,在2019年版住院病历质量检查评分标准的基础上进行修改，以提高医疗质量，适应目前的医疗市场需要。,关于药物过敏情况,1病历首页准确必须填写药敏种类 2既往史必问药物过敏 3具体内容写明确药物的名称、过敏的表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等,主诉,一般不用诊断名称 病理确诊再入院除外 主诉要求有近况描述,体格检查,1体表腹部肿块应有图示 疑为肿瘤应查区域淋巴结 2专科检查全面 3有鉴别诊断的体征 4其它疾病的体征在体检中不得遗漏,首次病程,诊断、诊疗计划具体明确 外伤、有病理结果、非病理妊娠及同一种病再次入院可免写鉴别诊断,

2、病程记录,重危抢救病情随时记，记录时间具体到分钟； 在抢救时不能及时记录，6小时内完成，并真实的记录时间和注明事后补记录； 有病理报告要有记录有分析。 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。,手术知情书符合规范； 特别注意内植物的选择类型； 术后48小时主刀必须查房一次； 手术记录要求记录麻醉方法； 内置物各种证书必须粘在手术记录中。,出院记录,出院记录有病人局部及全身情况记录 带药医嘱具体 复诊时间明确，请注意事项具体 如果病理报告未归，必须告知病人一周后取病理结果,治疗合理性,药物使用合理性扣分值提高 特别提到抗生素用药前送菌培养、 用或更改有理由有记录、 手术使用规范要有用量用法记录 化疗、放疗具体记录,书

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