围手术期管理制度解读

1、围手术期管理体系解读，2018年7月，质量控制科，目录，1。术前准备系统2。术前讨论记录3。外科风险评估系统。外科安全验证系统。手术部位识别系统。计划外再手术报告和监督系统。围手术期预防时间和程序。手术部位感染的主要因素。其他人。术前准备系统。1.术前状态评估2。术前检查：血常规、血型、感染指数、肝肾功能、凝血功能。医患沟通：告知对话4。手术知情同意，麻醉知情同意，输血知情同意，授权手术。术前总结6。操作7的风险评估。告知自费项目和高价值消耗品8。术前讨论。外部手术器械，要求制造商在手术前一天早上进行操作。把手术器械送到手术室。10.对于择期手术，手术通知应在手术前一天15: 00前送到手术室

2、。2.术前讨论系统。2.术前讨论系统。1.择期手术的术前讨论应在手术前72小时内完成。术前讨论意见应记录在术前讨论记录中。2.所有三级及以上手术和新手术都应进行术前讨论。手术前必须讨论主要的、困难的和新的手术。急诊手术中，如术前讨论时间不够，二次手术应由主治医师以上确定手术方案，三、四次手术应由副主任医师以上确定手术方案。2、术前讨论制度，3。术前讨论由医疗组组长主持，医疗组医务人员参加。特殊情况应提交科室讨论，由科室主任或副主任医师以上(含副主任医师)受科室主任委托主持，必要时由外科医生、本科医生、护士长、责任护士、麻醉师主持，并邀请相关专家参加。如有必要或在特殊情况下，请从医务部派人参加讨

3、论。目的是验证手术适应症，确定手术方案，分析可能出现的并发症、技术难点和预防措施，提出术后观察和护理要求，确保手术顺利完成。二、术前讨论制度，包括：诊断和诊断依据；术前准备：如特殊检查和血源准备；手术适应症和禁忌症；手术计划；操作困难；作业过程中可能发生的事故及预防措施；麻醉选择；术后观察项目、护理要求、术后并发症的防治；手术人员、麻醉人员及相关人员等的组织和安排。2.术前讨论系统；5.应记录术前讨论，并记录参与者的姓名和专业技术职务。讨论演讲的内容应该具体记录下来，而不仅仅是全面的观点。6.讨论记录在病历中。普通外科手术也应该进行相应的讨论。术前讨论记录不需要写在单独的一页上，然后写在课程记

4、录中。3、操作风险评估系统，3、操作风险评估系统，1。手术患者应进行手术风险评估。2.手术或主管医生和麻醉师应严格根据病史、体格检查、影像学和实验室资料、临床诊断，对拟手术的风险和优缺点进行综合评估。3.手术或手术前，主管医师和麻醉师应根据手术风险评估表的内容逐项评估患者，包括病情严重程度、病情轻重、营养状况等。(未包含在评估表中的项目可记录在课程记录中)。3、手术风险评估系统，5。当患者术前手术风险评估超过NNIS2级(2分)时，应询问医疗小组组长和部门10.医务部、护理部和医院部应加强对操作风险评估体系实施的管理和监督，提出持续改进措施并实施。4、手术安全验证制度，4、手术安全验证制度，1

5、、手术安全验证由合格的外科医生、麻醉师和手术室护士(以下简称三方)组成，分别在麻醉实施前、手术前和患者离开手术室前，检查患者的身份和手术部位。第二，本系统适用于所有层次的各种手术，也可参考其他侵入性手术。4、操作安全验证制度，3、手术患者应佩戴带有患者标识信息的标识进行验证。四、手术安全核查由外科医生或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全检查表。4.操作安全验证系统；5.实施手术安全验证的内容和程序(1)麻醉前；(2)操作前；(3)病人离开手术室前；6.操作安全验证必须按上述步骤依次进行，每一步验证无误后才能进行下一步操作，不得提前填写表格。4.操作安全验证系统；7.术中用药和输血的验证

6、：麻醉师或外科医生应根据情况给予医嘱并做相应记录，手术室护士和麻醉师应共同检查。八、住院患者手术安全检查表应归类为病历，非住院患者手术安全检查表应由手术室保存一年。5、手术部位识别和标记系统，5、手术部位识别和标记系统，1。该系统主要适用于双侧、多结构(手指、脚趾等)。)，多平面部分(如脊柱)和其他需要标记的操作。其他侵入性操作应参照执行。2.对于选择性和限制性手术，在手术当天患者进入手术室之前，外科医生应在患者和/或其家人的同意下标记患者。急诊手术应由外科医生在获得患者和/或其家属的同意后进行标记，然后由负责医生确定手术计划。5.手术部位识别和标记系统；3.标记应由外科医生进行，并由外科医生

7、确认。必须征得患者和/或家庭成员的同意，并在患者的家庭成员或监护人在场的情况下进行。如果病人不省人事并且没有家人在场，至少有两名外科医生必须一起确认该体征。4.手术开始前，外科医生应再次根据病历检查病人和手术部位。准确无误后，操作就可以开始了。5.手术部位识别和标记系统。5.下列手术需要手术部位识别和标记(1)左右脑手术；(2)左右耳手术；(3)左右眼手术；(4)左右颈部手术；(5)左右乳房手术；(6)左右胸外科；(7)左右上肢手术；(8)左右下肢手术；(9)左右肾手术；(10)左右腹股沟手术；(11)脊柱手术；(12)外周血管手术上方的手术部位应做好标记，无论有无伤口、纱布、膏药和牵引。5.

8、手术部位的识别和标记系统不需要或不应该标记：单器官手术，如剖宫产和心脏手术；手术或事先没有明确位置的手术，如心导管插入术；口腔手术，但对牙齿的介入手术，必须在病历上记录或在相关放射检查资料上标注；早产儿，因为他们的皮肤不成熟，手术痕迹会在他们的皮肤上留下永久的纹身样的痕迹；有明显的伤口。5。手术部位识别和标记系统。标记方法(1)用手术切口线或“十字”标记手术部位，并标记左右两侧(眼科手术的左右两侧用操作系统/外径表示，其余用左/右表示)。如果左眼被操作，在左额皮肤上画一个“十字”标记，并标记“操作系统”；5.1手术部位标识管理系统，5.1手术部位标识管理系统，2。实施者和责任(1)首席外科医生

9、或主管医师：负责所有手术部位识别的实施。(二)病房护士在手术前要检查手术部位是否按要求做好标记。(3)麻醉师和外科护士：负责检查和监督手术部位的识别。5.1、手术部位标识管理系统，三。工作流程和要求(1)外科医生或主管医师应在手术前检查患者的身份，并明确手术切口的位置、手术方法和手术目的。(2)手术部位的识别必须在患者进入手术室前完成，并按以下规定进行：1 .手术部位的识别应尽可能在患者清醒时进行，并应主动通知和邀请患者参与识别过程。5.1、手术部位标识管理制度，2。外科医生或主管医师应使用不可擦除的黑色记号笔在被手术患者的表皮切口位置画一条直线作为手术部位的体表标识，并与患者或家属确认和核对

10、；3.患者皮肤消毒和手术巾放置后，标志必须清晰可见。4.胶粘标记不能作为标记手术部位的唯一方法。5.1、手术部位标识管理制度，(3)手术室护士在接诊患者时，必须根据手术通知和病历，检查待手术患者的身体切口部位是否有手术部位标识，标识是否正确，如无标识或标识有误，手术室护士有权拒绝患者进入手术室。(4)麻醉实施前和手术开始前，外科医生、麻醉师和护士进行手术安全检查时，应再次核对患者信息和手术部位，确保患者身份、手术部位和手术部位标识正确。5.1手术部位标识管理系统，(5)如果手术部位标识未按要求进行或与实际手术部位不一致，外科医生、麻醉师和手术护士应立即暂停对患者的麻醉和手术，麻醉手术必须经主刀

11、医生或主管医师确认并明确标记后才能重新安排。四、在检查手术鉴定过程中，发现者应主动联系操作者进行适当治疗；如因手术标记的错误和遗漏造成医疗事故或医疗纠纷，医院将根据相关制度对责任人进行处罚。6.计划外再次手术的报告和监督系统。定义：非计划性再手术是指在第一次手术后，由于疾病发展或并发症而需要非计划性再手术。六、计划外再手术报告及监督制度，计划外再手术前应组织一般讨论，当患者有严重并发症、合并多学科情况、可能有不良预后、存在医疗纠纷隐患等情况时，必须报质量控制部、医务部后组织全院会诊。六、计划外再手术报告和监护制度，术前讨论应包括患者病情评估、预后分析、再手术手术方式选择、技术难点和处置方案等。

12、记录按照疑难病例讨论的格式书写。六、计划外再手术报告和监督制度，计划外再手术实施部门必须主动填写计划外再手术报告上报医务科。择期手术前24小时，经科室主任或副主任签字确认后上报。急诊手术前电话报告医务部或值班医院，手术后24小时内书面报告医务部和质控部。六、计划外再次手术报告和监督制度，计划外再次手术应严格执行围手术期管理制度和手术分类管理制度。原则上，第一个操作应该科室应对未安排再次手术的患者进行登记，分析原因，记录并改进。品管部每季度对计划外再次手术患者的情况进行分析和总结，并向主管院长汇报。七。围手术期预防性使用抗生素的时机和流程，一、指标：一类切口预防性使用抗生素的合理性达到100%。

13、第二，要求：手术前或切皮前0.51小时。需要万古霉素和喹诺酮类药物者可在手术前12小时开始。三。流程：医生评估患者的病情，在术前准备后确认使用处方药物，并与患者一起送至手术室，在麻醉或切皮前0.51小时开始服药。(4)管理方案，1。给药方法：大多数给药途径是静脉输注，只有少数是口服给药。应在皮肤和粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时进行静脉输注，输注后应开始手术，以确保当手术部位暴露时，局部组织中的抗菌药物达到足以杀死手术期间污染的细菌的药物浓度。由于万古霉素或氟喹诺酮类药物需要长时间输注，因此应在手术前12小时给药。(4)管理计划，2。预防性用药的维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个操

14、作过程。手术前可进行一次清洁操作，操作时间短(2小时)。如果手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍，或成人失血量超过1500毫升，则应在手术期间添加一次。(5)使用时间，清洁手术预防性用药时间不超过24小时，心脏手术视情况可延长至48小时。清洁污染手术和污染手术的预防性用药时间也是24小时，如有必要，污染手术可延长至48小时。过度延长用药时间不能进一步提高预防效果，预防性用药时间超过48小时，耐药菌感染的机会增加。预防手术部位感染、预防手术部位感染、预防手术部位感染、0。急诊绿色通道手术，急诊医学患者的急诊绿色通道手术，应在征得急诊科和外科医生同意后尽快通知手术室，并由外科医生负责出具术

15、前医嘱；急诊医学科负责初步抢救治疗、术前准备和护送患者到手术室，并负责护送途中的治疗和安全；手术室交接后，由手术部和麻醉科分别负责处理。麻醉访视制度，麻醉护士做好术前访视工作，术前一下午。麻醉师在病房接病人时，应与病房护士仔细核对手术通知单，确认无误后签字。麻醉师护士把病人送到指定的手术室。巡回护士和洗手护士应在手术开始前、关闭体腔前后检查手术中使用的无菌袋、各种器械和敷料的名称和数量，并在确认数量正确后如实记录。手术中添加的器械和敷料应立即记录。检查手术中植入的假体材料和设备标签上的信息和有效期，并将条形码粘贴在手术护理记录单的背面。0。术后病人的管理，手术当晚值班医生应主动巡视手术后病人，

16、三、四级手术，术后生命体征不稳定的病人，外科医生和主任应亲自查房。麻醉师应在术后48小时内至少对患者进行一次随访，并写一份访视记录。外科医生在术后3天内每天亲自探视患者1-2次，麻醉师在术后第二天探视患者。0.主要手术范围，(1)切除重要器官、截肢、剜除等重要器官。(二)患者是外宾、华侨、港澳台同胞；高级干部、著名专家、学者、知名社会人士、民主党派地方领导人等特殊卫生保健对象；(3)为没有所有者的患者、有潜在医疗纠纷的患者以及进入司法程序的患者进行手术；(4)计划外再手术；(五)邀请上级医院专家参与手术；(六)可能导致毁容或者残疾的手术；(7)高危手术：患者70岁以上，基础疾病多，病情严重，体质特殊等。(八)新的或困难的重大手术的主体；一、麻醉学术前、术后访视和讨论制度、麻醉术前、术后访视和讨论制度，二、麻醉医师应在手术前一天访视患者，做好麻醉前的相应准备。三。麻醉前面谈的内容；(1)了解病史，包括现在病史、过去病史和个人病史、麻醉手术史、食物和药物过敏史等。(2)体检，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重、身高、ASA分类等。(3)实验室检查，包括血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。(4)特殊检查：包括心电图、超声心动图、动态心电图、通气功能、X线、磁共振、CT等。0。麻醉科术前术后访视与讨论制度；(5)与穿刺