全腹疼痛腹痛的鉴别诊断.ppt

1、2020/7/3，a，1，“腹痛”的鉴别诊断，上腹部疼痛1 .急慢性胃炎2 .消化性溃疡3 .胃癌4 .胆石症、胆囊炎5 .胆道蛔虫病6 .化脓性胆管炎7 .急慢性胰腺炎、胰腺癌8 .肝炎、肺炎、急性心肌梗塞，2020/7/3，a， 2右下腹痛1 .急性阑尾炎2 .肠结核3.Crohn病4 .卵巢茎扭转5 .右侧输尿管结石6 .异位妊娠，2020/7/3，a，3，左下腹部痛1 .急性慢性肠炎2 .细菌性痢疾3 .溃疡性大肠炎4 .肠易激综合征6 .左侧输尿管结石，2020/7/3，a， 4全腹痛1 .消化性溃疡穿孔2 .急性腹膜炎3 .宫外妊娠4 .肠外伤和肝脾裂6 .糖尿病酮症7 .肠系膜动

2、脉栓塞，2020/2 .急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔多见于青壮年。 3 .胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌多见于中老年。 4 .女性应注意卵巢茎扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。 二、急性腹痛与既往史、诱因的关系1 .消化性溃疡穿孔有慢性上腹痛史。 2 .胆绞刑、肾绞刑经常与发作史相似。 3 .穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。 4 .疼痛比胆子更能诱发吃油腻的食物。 2020/7/3，a，6，三，腹痛部1 .胆囊炎； 2 .阑尾炎3 .肾绞刑4 .小肠绞刑5 .大肠绞刑。 四、腹痛的性质和程度1 .消化性穿孔：突然发生的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹部痛。 2 .疼于胆，疼于肾：逐渐

3、加剧，达到高峰，患者不安、呻吟、冷汗滚滚。 3 .胆管、胰管、阑尾闭塞：呈现阵发性钻头般的疼痛。 2020/7/3，a，7，5，急性腹痛放射痛1 .胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔放射至右肩、右背。 2 .胰腺炎向左腰放射。 3 .子宫和直肠痛经常放射到腰骶部。 4 .泌尿系结石向会阴和大腿内侧放射。 六、急性腹痛的伴随症状1 .血尿2 .腹泻3 .呕吐、腹部膨胀、肛门停止排气4 .血便5 .休克6 .寒战、高热、黄疸。 七、体格检查和辅助检查的相关征兆，2020/7/3、a、8、上腹部痛1 .急慢性胃炎2 .消化性溃疡3 .胃癌4 .胆石症，胆囊炎5 .胆道蛔虫病6 .化脓性胆管炎7

4、.急性胰腺炎，胰腺癌8 .肝炎、肺炎、急性心肌梗塞，2020/7/3，a，9，第一也被称为急性胃粘膜障碍。 病因和发病机制：包括感染、急性压力、药物、缺血和胆汁逆流等。 临床表现：上腹部疼痛、膨胀不舒服、食欲减退等。 有恶心、呕吐、吐血、黑粪。 2020/7/3，a，10，第二节慢性胃炎(chronicgastritis )系胃粘膜的慢性炎症病变，以淋巴球和浆细胞的浸润为主，可以少量存在中性粒细胞、酸性球。 Hp感染是慢性胃炎的最主要原因，是由自身免疫、十二指肠液逆流、门静脉高压、右心衰竭、尿毒症等引起的。 临床分为慢性胃窦炎和慢性胃体炎。 病程延长，有无规律的疼痛、嗳气、反酸、灼热感、食欲不

5、振、恶心、呕吐等。 a型胃炎伴贫血，出现舌炎、舌萎缩和周围n病变，如四肢感觉异常。 2020/7/3，a，11，病理可分为慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃炎和慢性萎缩性胃炎。 诊断：1.胃液分析a型胃炎，用五肽进行胃液素试验无胃酸分泌。 2 .血清学检测可检测抗壁细胞抗体和抗内因子抗体a型胃炎血清促进胃液水平很好地上升，而b型胃炎血清促进胃液水平很好地下降。 3 .胃镜检查4.VitminB12吸收试验，2020/7/3、a、12，第三节消化性溃疡(pepticulcer )主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU )和十二指肠溃疡(DU )。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，与糜烂不同。

6、防御和修复的机制有粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。发病机制：1.Hp感染不仅诱发局部炎症和免疫反应，还促进胃液素和胃酸的分泌。 2 .胃酸和胃蛋白酶。 3 .非甾体类抗炎剂。 3 .胃液的排出变快或变慢。 4 .压力因素。 2020/7/3，a，13，病理： DU多发生于球部，前壁较常见的GU多在胃角和胃洞处小弯曲。 临床表现：1.慢性过程呈反复发作，病史长达几年或十几年。 2 .发作呈周期性和季节性，多在秋冬和冬春的交往中发病。 3 .发作时上腹痛呈节律性。 杜经常肚子饿，吃完饭后缓解，半夜经常疼痛醒来。 GU饭后疼痛出现得很快，饭后约1/2-1

7、h出现，到下一餐为止自己都不见了。 半夜的疼痛不比杜明显。 4 .疼痛加剧，部位被固定，放射到背部时，抗酸药不缓解，后壁的慢性穿孔经常出现的突然波及全腹时，必须考虑急性穿孔。 2020/7/3，a，14，消化性溃疡的几种特殊类型(1)无症状性溃疡约占1530%。 (二)老年人消化性溃疡多见于胃体上部或高位溃疡和胃巨大溃疡，需要与胃癌区分开来。 (3)复合性溃疡DU比GU先发生的情况多，幽门闭塞的发生率高，事业的恶性机会少。 (四)幽门管溃疡多缺乏典型溃疡的周期性和节奏性疼痛，抗酸药反应差，容易发生幽门堵塞，穿孔和出血等并发症多。 (5)球后溃疡x线和胃镜容易漏诊的夜间疼痛和背部放射痛更常见，容

8、易出血。 2020/7/3、a、15、实验室检查1.Hp检查多为阳性2 .胃酸分泌：如果GU正常或正常以下DU变多的bao为15mmol/hmao为60mmol/h，bao/mao为60%，显示出促进胃液体瘤的可能性。 3 .血清催产素测定：一般与胃酸分泌成反比，在促进催产素肿瘤时两者同时上升。 诊断(1)x线钡餐检查：直接征象为床间影间接征象有胃大弯侧痉挛性切口、十二指肠球部刺激和球部畸形等。 (二)胃镜检查和活检：良恶性溃疡的鉴别和确诊更准确。 2020/7/3、a、16、第4节胃癌(gastriccancer )的多个癌基因被激活，抑癌基因被抑制，胃粘膜上皮细胞增殖与凋亡之间无法保持动态

9、平衡，许多因素与胃癌的发病有关。 Hp感染：浅表性炎症、萎缩、肠化、非典型增殖上容易发生癌变，Hp是硝酸盐还原剂。 霉菌粮食和高亚硝酸盐的食物：长期作用于胃粘膜就会癌变。 病理学上不典型的增殖被认为是癌前病变。2020/7/3、a、17、胃癌多发部位胃窦58%、贲门20%、胃体15%、胃整体或胃的大部分7%。 早期：不超过粘膜下层的中期：侵入肌层的晚期：侵入浆膜层或浆膜外层组织。 2020/7/3，a，18，临床表现症状：早期胃癌症状多，无生命体征。 进展期胃癌最初出现的症状是上腹痛，常见食欲不振、食欲不振、体重减少。 主要体征是腹部肿瘤，左锁骨上窝Virchow淋巴结肿大； 直肠周围结节性搁

10、板样肿瘤(blumershelf )卵巢Krukenberg肿瘤； 转移到肝和腹膜上，发生腹水等。 2020/7/3，a，19，胃癌的诊断：主要依靠x射线钡餐检查和胃镜活检。 以下情况应进行胃镜检查： 1.40岁以上，最近出现消化不良或吐血黑粪者2 .五肽促进胃液素试验中胃酸不足者3 .慢性萎缩性胃炎，特别是伴有a型、肠化和非典型增殖者4 .胃溃疡治疗2个月无效者5.X射线检查中2020/7/3，a，20，第5节急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesupurativecholangitis )病因：胆管结石胆道蛔虫胆管狭窄原发性硬化性胆管炎； 胆肠吻合术后等。 基本病理为胆

11、管完全闭塞和胆管内化脓性感染。 感染菌主要为大肠菌、克雷伯菌、变形菌、假单胞菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。 诊断：1.胆道疾病史2 .除胆道感染三联征Charcot (腹痛、寒战高热、黄胆)外，还出现休克、中枢n抑制(Reynolds五连征)。3 .检查和超声波检查。 2020/7/3、a、21、第6节急性胰腺炎(acutepancreatitis )是在胰脏内胰酶被激活而引起胰脏组织自身消化的化学炎症。 病因：一、胆道疾病二、胰管闭塞三，大量饮酒和暴饮暴食四，手术和创伤五，氧化钙，高脂血症病理：浮肿型和出血坏死型，2020/7/3，a，22，临床表现：以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀

12、粉酶上升为特征。 1 .腹痛持续，阵发性强，能放射到腰背部，不能缓和一般痉挛剂，饭后激化。 2 .低血压和休克仅见于出血坏死型胰腺炎。 3 .水电解质和酸碱平衡紊乱较多。 4 .重症胰腺炎能并发MSOF。 2020/7/3，a，23，急性出血坏死型患者：有急性腹膜炎症状，可伴有麻痹性肠梗阻腹水的两侧腹部皮肤呈暗灰色蓝色(Grey-Turner )，脐周围皮肤呈蓝紫色(Cullen )。 低钙引起手脚痉挛的人预后差。 发病23周后经常连续感染形成脓肿34周后可以形成假性胰脏囊肿。 2020/7/3，a，24，实验室检查： WBC增加的血淀粉酶在发病后上升612h，尿淀粉酶在发病后上升1224h。

13、 血清淀粉酶超过正常的5倍，淀粉酶/内皮素去除率就上升了可诊断的血清脂肪酶测定，持续1.5U，7-10天血清正铁血白蛋白阳性。 2020/7/3，a，25，右下腹痛1 .急性阑尾炎2 .肠结核3.Crohn病4 .卵巢茎扭转5 .右侧输尿管结石6 .异位妊娠，2020/7/3，a，26第7节急性阑尾炎(acuteappendicitis )病因：1.阑尾管腔闭塞(磷2 .细菌侵入病理分型：1.急性单纯性阑尾炎2 .急性化脓性阑尾炎3 .坏疽性及穿孔性阑尾炎4 .阑尾周围脓肿，2020/7/3，a，27，急性阑尾炎转归：1.炎症消退； 2 .炎症限制化3 .炎症扩大。 临床症状和体征：1.腹痛从

14、上腹部开始，逐渐转移到脐部，数小时后转移(68h )，局限于右下腹部。 像盲肠后位阑尾炎一样，根据地方不同，阑尾炎、疼痛部位也不同，骨盆阑尾炎、肝脏下区阑尾炎、左下腹部阑尾炎。 2 .胃肠症状的恶心、呕吐、腹泻等。 3 .全身症状发热。 4 .右下腹压痛5 .腹膜闪烁征象6 .右下腹块，2020/7/3，a，28，急性阑尾炎的诊断：1.典型的转移性右下腹痛2 .麦氏征阳性3 .外周血WBC升高4 .排除其他可能病。 2020/7/3、a、29、第8节肠结核(intestinaltuberculosis )的病因：主要由人结核杆菌引起。 回盲部多引起结核病变，其他部位依次为上升结肠、空肠、横行结

15、肠、下降结肠、阑尾、十二指肠和s状结肠，是罕见的直肠。 病理：渗出性溃疡型； 增殖型。 2020/7/3，a，30，临床表现1 .腹痛多在右下腹部，吃饭时可诱发，便后有所缓解。 2 .腹泻和便秘大便如胶，不含粘液和脓血，不争斗。 3 .腹部肿瘤见于增殖型肠结核。 4 .全身症状和肠外结核的表现。 2020/7/3，a，31，诊断1 .青壮年患者有肠外结核，主要为肺结核。 2 .腹泻腹痛，腹部肿块，右下腹压痛，伴肠梗阻，发热，盗汗症状。 3.X线钡或钡灌肠发现回盲部有刺激、肠腔狭窄、肠断缩短变形、钡影跳跃征候(stierlinsign )。 4 .结核菌素试验强阳性。 2020/7/3、a、32

16、、第9节Crohn病是一种原因不明的胃肠慢性炎症性肉芽肿性疾病，是炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD )的病理特征：有淋巴管闭塞、淋巴液漏出、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。 波及回肠末端和右侧结肠者最多，呈节性或跳跃性分布。 全壁性肠炎，粘膜面有多个匍匐沟样或裂隙状纵行溃疡，可到达肌层，融合到窦道中。 由于炎症和浮肿，粘膜隆起呈铺地玉石状，2020/7/3，a，33，临床表现中，本病的发病年龄为1530岁.1.发病隐藏，从发病到确定多需要几个月到几年。 病程活动期和缓解期交替，有一生复发的倾向。2、腹痛多位于右下腹或脐周，多伴痉挛性阵痛和腹痛。

17、 3 .腹泻糊状多，一般没有脓血和粘液。 4 .腹部肿块5 .小管形成是Crohn病的临床特征之一。 6 .全身表现为发热、营养障碍、太鼓拨指、关节炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、胆管炎等。2020/7/3、a、34，诊断反复发作的右下腹痛和腹泻、腹块、发热等所见，通过x射线和结肠镜检查发现肠道炎性病变主要与回肠末期和结肠相邻，显示节性分布的人，应该考虑本症的诊断。 本病并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，出现吸收不良综合征，偶尔并发急性穿孔和大量便血。 2020/7/3，a，35，左下腹部疼痛1 .急慢性肠炎2 .细菌性痢疾3 .溃疡性结肠炎4 .大肠癌5 .肠易激综合征6

18、.左侧输尿管结石，2020/7/3，a，36，第10节溃疡性结肠炎是病因不明的直肠和结肠炎性疾病。 病变主要局限于大肠粘膜和粘膜下层，临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便。 病因和发病机制与Crohn病相同。 病理：多位于直肠、乙状结肠，可扩张至下行结肠、横行结肠，少数累及全结肠。 大肠病变，呈连续的非节分分布。 与Crohn病的不同之处在于，偶尔并发结肠穿孔、小管形成或结肠周围脓肿。2020/7/3、a、37、实验室检查： *Hb正常或下降的wbc在活动期间能提高*ESR和c反应蛋白的提高是活动期的标志。 *粪便病原学检查(至少连续3次)的目的是排除感染性结肠炎。 大肠内窥镜检查：本病病变呈连续分布，大部分从肛门侧直肠逆行向上扩展。 x线钡剂灌肠检查：1.多