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文档简介

1、自发性气胸病例分析，张护理二班125040224，姓名：岳牟某籍贯：山东省滨州市性别：男职业：学生年龄：19岁入学时间：2015年9月4日民族：汉族婚姻：未婚病史介绍人：我、主诉：右胸痛伴胸闷气短一天当前病史：患者昨天出现胸闷气短、呼吸困难、有时气促干咳、无明显咳痰、无畏寒发热、无心悸、不注意治疗、当时，胶片显示右侧气胸被压缩了70%；他到我们医院接受治疗，并住进医院接受进一步治疗。发病前无胸部外伤、无昏迷、晕厥、无全身痉挛、无腹痛、腹泻、无恶心、呕吐、食欲可接受、夜间睡眠不佳、体重无明显变化、排便正常。既往病史：既往健康状况、无高血压史、无糖尿病史、无冠心病史、无病毒性肝炎史、无结核病感染和

2、接触史。以前没有手术或输血史。没有重大伤害史。没有药物过敏史。没有食物过敏史。疫苗接种史与当地计划免疫一起进行。个人历史：在出生地出生和长大。否认疫区和疫水的接触史，否认特殊化学品和辐射的接触史。没有吸烟和饮酒等不良习惯。旅行的历史是未知的。家族史：奶奶患高血压，爷爷死于脑血栓。父母都是活的、健康的、独生子女，否认其他遗传病、传染病、精神病和类似疾病的历史。体格检查：T36.8C，P100次数/分，R22次/分，BP105/65毫微克，神志清醒，精神正常，呼吸稍快，发育正常，营养一般，平均大小，自住病房，体格检查配合，皮肤粘膜无黄变，无出血点，浅表淋巴结无肿胀。双瞳孔大小相等，圆形，直径0.2

3、5厘米。它们对光反射敏感，无双侧鼻唇沟歪斜、外耳道和鼻腔脓性分泌物、口唇发绀、牙根发红、舌中部延伸、咽稍红、双侧扁桃体发红、颈部无畸形、颈静脉无扩张、气管中部无双侧甲状腺肿大、胸部无畸形、双侧胸部呼吸活动相等。无干湿罗音，心前区无隆起，心缘无扩大，心率100次/分钟，心音不哑，无病理性杂音，脉搏不短，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，无活动浊音边界，肝、脾肋下无肿胀，双肾区无明显叩诊痛，肠鸣音稍亢。肛门外生殖器不检查，脊柱。神经系统检查：双侧肌肉力量为5级，肌肉张力不过度，感觉无异常，存在生理性神经反射，未诱发病理性神经反射巴宾征和脑膜刺激征。实验室和机械检查：胸片显示右侧气胸，肺压缩70%。初步

4、诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1。右胸痛伴胸闷气短两天。2.体格检查：呼吸稍有加快，右打击乐声鼓声，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音稍浓，未听到干、湿罗音。3.实验室和机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩70%。护理诊断：1。气体交换的损害与胸膜腔2的负压破坏有关。低效率的呼吸模式与通气不足、疼痛和焦虑有关。疼痛与组织损伤有关。潜在的并发症：肺部或胸腔感染。诊断和治疗计划：1。吸氧、心电图监测和卧床休息。2.局部麻醉下右胸腔闭式引流，术后积极抗炎、止血、镇咳、祛痰对症治疗。3.进一步完成所有必要的实验室检查。4.向患者及其家属解释病情，与医生和患者沟通好，并做好护理工作根据医生的建议，严重胸痛的病人可以服用相应的止痛剂。根据情况，准备好胸腔穿刺和胸腔闭式引流的物品和药物，并及时配合医生进行相关

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