多脏器功能障碍综合征

1、1、欢迎，2、多器官衰竭综合征(multipleeorgandsysfunctionsyndrome，MODS )重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆，3，1，概念在严重感染、严重外伤、出血性休克和大手术等严重创伤下，肺、肾脏、肝脏4，4，1973年Tilney报告了腹主动脉瘤破裂例的术后经过，并发肾功能衰竭在进行透析治疗时发生败血症，呼吸系统、肝、心、胰、脑等功能衰竭相继发生，并有消化道出血。 他把这个病例命名为“顺序性系统障碍”，这是MOF的第一个概念。 5，5，1975年Baue尸检死于MOF的病例，严重的生理打击可引起远程器官损伤，一个器官损伤在重症治疗过程中出现其他器官功能衰竭的连锁

2、反应，互相加算，并有协同作用死亡，作者是multiple，progressive 6，6，1977年Eiseman报告了42例，命名为multipleorganfailure，MOF。 1980年Fry报告急诊手术的病例533例中发生了MOF38例，占6.87%，其中死亡的有28例(74% )，命名为multiplesystemorganfailure。 1992年Border在社论中指出，虽然一个器官有很多功能，但一个功能有很多器官完成，所以应该称为multiplesystemorganfailure、MSOF。 七，七， 1991年在芝加哥召开的美国胸部疾病学会/重症治疗学会协同大会(am

3、ericancollegefchestphysicians/societyofcriticalcaremedicineconsensusconference )上，MSOF发表了全身性病理连锁反应由于受影响器官正在变化的病变轻，早期功能障碍多，晚期发展成功能障碍，进一步强调功能障碍，故被称为多器官功能不全综合征(multipleeorgandsisfunctionsyndrome，MODS )。 8、2、发病概况1、发生率：各报告差异大，与病例的统计范围有关。 一般外科手术后： 1.2%； 急救中心住院患者中： 5.4%8.9%； 腹腔脓肿引流术后： 33.6%； 外科休克患者合并感染达60%

4、。 9、2、死亡率占ICU患者死亡率的50%，居第一位。 1985年knusas统计北美多设施内外各科ICU的MOF5677例，死亡率达到30100%。 死亡率随着受到影响的脏器数量增多，功能障碍时间的延长而变高。 20年来，急救措施不断改善，但死亡率并没有明显降低。 10，3，障碍脏器顺序1 )典型顺序：无论病因如何，障碍脏器顺序相似： 1992年Deitch报告，最早出现肺功能衰竭，接着是肝、胃肠和肾功能衰竭，血液学变化和心功能衰竭常为后期表现，中枢神经系统表现变慢。 11，2 )事先存在的疾病和功能处于边缘状态的器官经常发生功能衰竭：梗阻性黄疸、肝硬化患者的肝功能衰竭可以早期发生并波及肾

5、脏，肝肾综合征心肌障碍患者的心力衰竭可以早期发生。 3 )疾病诱因的影响：长时间休克：肾功能衰竭发生于肝功能衰竭，甚至发生于肺功能衰竭前的腹腔内感染：脓毒症的表现往往比肺衰弱先出现肺炎：肺衰弱多发，后出现脓毒症。 12，3，病因(1)以下外科急症过程中发生MODS1，严重创伤，大面积烧伤，大手术：组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失； 2、严重感染：脓毒症Eiesman报告42例，28例来自感染，占69%的Fry报告55例，49例来自感染3 .休克4 .心跳呼吸突然停止后，13，5，其他：1)急性出血坏死性胰腺炎； 2 )狭窄性肠梗阻3 )全身冻伤恢复后。Deith估计MODS的起源感染者约占

6、50%(50% )，其他原因为大面积烧伤、钝性压迫伤、急性重症胰腺炎等，合计占50 %；14，(二)容易发生MODS的因素1，患者有的基础疾病1 )实质器官慢性病变：冠心病、肝硬化、慢性梗阻性黄疸：肝功能受损，处于MODS的准备状态，感染时容易患肝功能衰竭和肾脏，出现肝肾综合征，容易引起急性胃溃疡。 3 )免疫功能下降：糖尿病、皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗、抗癌剂化疗。 2 .营养不良3、输血、输液、用药和呼吸器的应用等错误和错误。 十五、四、发病机制至今尚不完全清楚。 MODS是全身性病理生理过程的发病基础：长时间缺氧。 通过无法控制的持续免疫炎症反应血循环中的内源性和/或外因性介质，各实质

7、器官障碍和功能障碍相继发生，最近也被称为媒体病。 16，1，感染1 )内毒素的细胞毒作用2 )感染引起DIC，引起器官障碍3 )感染引起全身性炎症反应综合征(SIRS) 4)内源性细菌重排：当肠粘膜屏障功能降低时，细菌通过粘膜，菌体成分进入门静脉肺的全身血液循环，引起内源性感染。 17，2，非感染性MODS1)低血容量性休克(包括再灌注损伤):长时间组织灌注不足，细胞缺氧； 2 )钝性压迫伤、大面积烧伤：存在大量失活组织和边缘状态生存组织(包括肌肉组织)，红血球被破坏，血红蛋白、血红蛋白释放，堵塞肾小管；18，3 )过大的手术创伤： (1)手术中的创伤太大，液体流失，出血过多，循环动力学不稳定

8、肾脏灌注不足等(2)特别是老年人，各器官功能处于极限状态，对手术创伤的耐受性差(3)营养不良患者免疫力、组织修复能力下降，(19，4 )急性坏死性胰腺炎： (1)低血容量因子：内热伤、大量的酶性腹水和腹膜后间隙液积存导致血容量不足； (2)胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷酸酶A2等活化入血引起的细胞损伤； (3)炎症灶的细胞因子瀑布效应：引起SIRS)胰脏坏死组织分解产生毒素(5)胰脏脓毒症：胰脏坏死组织继发感染。20，3，持续性SIRS (全身性炎症反应综合征)1)炎症反应的两面性：炎症局部白血球、内皮细胞等激活，释放炎症介质和细胞因子，具有抗感染和损伤组织修复作用的剧烈炎症，释放过剩的炎症

9、介质和细胞因子，酶类异常和氧自由基过剩，前列腺素和(21，2 )白血球系统的活化：白血球系统包括循环血中的白血球、血小板、血管内皮细胞和某些组织细胞(肥大细胞等)。 (1)引起巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：感染病灶中的细菌及其毒素的外伤失活组织和边缘状态生存组织长时间缺氧和再灌注胰脏的自消化性炎症。 (2)白血球系统的活性化和组织破坏因子的放出：血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活性化的白血球活性化，ATP转换成黄嘌呤和肌苷，使白血球系统整体放出被活性化的白血球，引起炎症反应的被活性化的白血球放出组织破坏因子是氧自由基、cytok 红血球溶解，心肺功能受损。 23，(3)血小板活化：血管内

10、皮细胞损伤释放血小板活化因子(PAF )和tx2，活化的白细胞也释放PAF和白三烯，血小板聚集活化多释放tx2，使小血管收缩，使微循环障碍恶化。、24、(4)滝(cytokinecascade)活性化TNF、IL-1産生、好中球IL-6、IL-8多種産生、滝、第二次攻撃因子形成、好中球、炎症巣局部遠隔臓器集積、全身局部炎症性免疫反応増強。 SIRS高代謝状態酸欠状況MSOF誘発主原因。25、4、腸管細菌転位：腸管虚血再灌流損傷深刻損傷後腸粘膜関門機能低下、細菌粘膜通過、粘膜下白血球系活性化、両者毒素放出門脈入、肝機能損、体循環入、伴全身性血管内皮細胞活性化起、炎症媒体放出起動、全身性炎症反応誘

11、発。 結果、肺、心筋損傷。26、5、臨床表現検査1、臨床1)一期速髪型原発急病重、MODS進展速、発病24時間後二以上臓器同時機能障害発生、24時間以内臓器不全死亡者、一般的蘇生障害、MODS。 2)第二期遅髪型臓器機能障害発生、常心、腎臓或肺、程度安定時間経MODS発展。 型二次感染、毒素抗原持続的存在発生。27、2、臨床表現1)心、肺、脳、腎機能障害：多表現明 2)肝、胃腸、血液凝固系機能障害：重時顕著現。 3、検査、心電、画像介入性早、正確臓器機能障害発見。 1)血気分析：肺換気機能示 2)尿比重血測定：腎機能示 3)心電図、中心静脈圧、平均動脈圧、Swan-Ganz:心血管機能示。28

12、、6、診断1、MODS早期診断以下点注意:1)MODS精通要素前述基礎疾患治療MOSD対警戒高:急患者呼吸速、心拍速、低血圧、意識異常、尿量減少表現出現時MODS可能性考。29、2)具体的症状対、症状学的知識分析病歴鑑別、特殊検査選択。 (1)呼吸増速鑑別：呼吸系病変：閉塞、炎症、無気肺、ARDS 心不全全身性病変：発熱、酸中毒、貧血 精神的要因：過度緊張、。30、(2)尿量急激減少鑑別：腎前性：脱水、 腎後性：尿路閉塞； 腎性：急性糸球体壊死、他腎内広範性障害。31、表1腎前性、腎性ARF鑑別項目腎前性ARF腎性ARF低血圧時間短長尿比重1.0201.0101.014尿浸透圧500mOsm/

13、L40mmol/L赤血球比積上昇FENa1腎不全指数(FRI)1尿/301低下時腎性ARF.32，3)早期診断試験的治療：MODS早期表現典型的、検査機器不足、病変確定困難場合適用。 例、酸素治療:急性腹症患者呼吸速、窮迫感感、肺呼吸音変化。 一般的経鼻酸素吹法無効、人酸素濃度高、呼吸補助有効、ARDS考。 呼吸器正式使用呼吸支持2日以上者ARDS診断。33、4)連鎖反応臓器機能障害他系統器官影響注意、病状監視、関係検査行、適時予防治療。 例、出血傾向DIC疑場合、ARDS、ARF、胃腸出血、脳出血有無注意。34、2、成人呼吸窮迫症候群(adultespiratorydistresssyndr

14、ome、ARDS)1)概念：ARDS急性進行性酸素欠乏型呼吸不全、瀰漫性肺胞毛細血管膜障害、肺胞表面活性物質欠陥、肺水腫、微小肺不全、順応性低下、通気血流割合失調進行性低酸素血症呼吸困難招、一般酸素吸入療法是正、死亡率50%達。35，2 )诊断标准：沿袭国际Petty标准；(1)患者有急性重症：休克、严重外伤等；(2)无慢性心肺疾病史；(3)呼吸窘迫： 30次/分钟呼吸，吸氧也会变成紫绀；(4)X线照片：弥漫性肺浸润影(5)吸入氧气的f 表1MODS初步器官症状临床表现检查和心脏急性心力衰竭心动过速监测，心律失常、心电图异常、末梢循环、休克、血容量充分时血压平均动脉压，肢端凉，尿少微循环异常、

15、肺ARDS呼吸快、窘迫，紫绀血氧饱和度在吸氧和辅助呼吸功能不全、肾ARF血容量充分时， 尿少尿比重为1.010，尿钠，血肌酐胃肠应激性溃疡，进展时吐血，血便，肠鸣弱胃镜检查时急性胃粘膜肠麻痹病变肝急性肝衰竭进展时黄疸，意识异常肝功能异常，血胆素脑急性中枢神经意识障碍语言和对疼痛功能不全反应的血凝功能DIC进展时皮下出血，吐血血血血小板， 凝血酶原时间咯血，部分凝血活酶时间，其他凝血功能试验异常，37，表2各报告的MSOF诊断标准1975Baue1980Fry1980望月英隆肺辅助呼吸低氧血症(RI1.5 ) 心率出量血压心肌梗塞右房压心跳停止CVP20cmH2O心肌梗塞心律失常(肺a楔压10m

16、mHg )肾少尿无尿血清Cre2mg%BUN50mg%BUN既往有肾疾病Cre3mg%CreCre2住院时肝黄疸，TBTB2mg%TB3mg%，转氨酶肝大GPT100UALB消化出血，每天吐血便肠道扩张需要输血的2单位胃管出血，吸收异常的内窥镜，确认内窥镜和手术只对疼痛刺激神经有反应，38，表2Deitch报告的MSOF诊断标准(1992 ) 多器官功能障碍多器官功能衰竭肺低氧血症呼吸系统辅助通气需要35天，PEEP加压10cmH2OFIO20.5心射血点数下降，低血流动态、强心剂治疗反应的反义症和毛细血管漏综合征的肾尿量5天的非结石性胆囊炎中枢模糊，定向力丧失进行性昏迷神经血液系统PTPTT

17、25%， 或者DICPLT5080109/L，39，6，治疗和预防(一) MODS死亡率高，最好的治疗是预防和早期治疗。 严重感染(包括感染性休克)、组织灌注不足(低血容量性休克)、器官持续炎症状态是MODS三大发病原因，治疗上应对发病环节采取以下措施： 40，1，创伤患者：1)立即补充血容量：纠正低血容量性休克，尽快恢复组织微循环，减少组织缺血时间2 )确保呼吸道畅通：及时处理血、气胸、胸腔引流。 3 )紧急手术止血：最。 修复或切除损伤破裂的脾、肝、肾脏，修复缝合的大血管等；41，4 )早期手术修复或切除损伤破裂的消化道，引流腹腔，减少合并腹腔感染的机会；5 )固定长骨骨折：防止脂肪栓塞综合征。 6 )清除坏死组织：立即清除伤口，清除压伤、挫伤、挫伤组织，切除烧伤创面痂，加深植皮等，减少毒素的吸收。 42，2，感染患者1 )感染灶的充分引流： (1)急性弥漫性腹膜炎：腹腔引流。 (2)脓肿，特别是深部脓肿：立即切开引流。 (3)急性胆管炎：胆总管引流。 2 )抗菌药物抑制感染：但不要延长应用时间，以免肠道发生菌群失调和菌交替症。 3 )感染性休克的急救。 43、3、急性坏死性胰腺炎综合治疗：抑制胰脏的外分泌，支持营养、代谢，使胰脏和消化道完全休息，进行胰脏溶解引流，去除胰脏