第三十三章 结肠、直肠、肛管疾病

1、,直肠、肛管疾病,目标,1了解结肠、直肠肛管的解剖生理。2掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘的诊断和治疗。3熟悉痔的病因、分类，掌握其临床表现、诊断和治疗。4熟悉结肠癌、直肠癌的临床表现、诊断、治疗和手术原则。5了解先天性巨结肠症的病理生理、诊断和治疗方法。6了解直肠息肉的病理、临床表现、诊断和治疗。7了解先天性直肠肛管畸形的分类、诊断和治疗。,痔,传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcus

2、hions）,一、痔的概念,痔静脉扩张非病理现象：一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。痔静脉“淤血”无科学根据：一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。一门静脉高压患者痔的发病率并不高。,“rectalvaricesarenotpiles”MecormackTT.,血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。,血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。,VS,静脉曲

3、张学说,肛垫学说,肛垫下移学说示意图,分类内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔：内痔与外痔相互融合。,诊断：,（1）内痔：主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；,问题为什么内痔不疼？,内痔的好发部位：截石位3、7、11点。,【问题】内痔的好发部位为膝胸位几点？,【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点A.1、3、7B.3、7、9C.3、7、11D.2、4、6E.1、5、9,痔的临床表现,1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难,可发生血栓、嵌顿。内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后

4、出血可自行停止。无痔脱出。度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。,【内痔的分度（简化）】,【内痔的分度（超简化）】,（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。,（3）混合痔：,内痔、外痔的症状同时存在，度以上内痔多为混合痔。逐渐加重，呈环状脱出肛门外环状痔。脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死嵌顿性痔或绞窄性痔。,环状痔,嵌顿痔,34,内痔伴出血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔併肛乳头肥大,2.治疗,三个原则：（1）无症状的痔无须治

5、疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；（3）以保守治疗为主。,治疗方法：（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；（2）硬化剂注射、冷冻；（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。,混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔,混合痔套扎术,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,混合痔套扎术,套扎后，肛门外形恢复良好。,混合痔套扎术,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,混合痔套扎术,适应证:内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿

6、性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,手术治疗,痔的手术分为以下几种:1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间,2.痔上粘膜环切钉合术(procedurefo

7、rprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapse

8、andHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头，于齿状线上方23cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的度内痔。,肛裂,肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭性或椭圆形。,一、概念,1.

9、诊断：常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。典型的临床表现疼痛、便秘和出血。,二、临床表现和诊断,局部检查肛裂“三联征”可确诊。,肛裂前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。齿状线上相应的乳头肥大,1:5000高锰酸钾温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。,三、治疗非手术为主。,直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。,一、概念,括约肌间脓肿,坐骨肛管

10、间隙脓肿,骨盆直肠窝脓肿,直肠肛管周围脓肿示意图,诊断：,各种肛周脓肿的表现（简化应试版）,三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。,瘘,肛,概念肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。经久不愈或反复发作是其临床特点,病因,Incision&drainage切开引流,Rupture破溃,流行病学

11、,肛瘘是常见多发病在中国约占肛肠病发病人数1.6%3.6发病高峰年龄为2040岁但婴幼儿发病亦不少见男性高于女性男女之比约为51,由内口、瘘管、外口组成。内口：位于齿状线附近；外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。,肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。瘘管造影：发现窦道即可诊断。,临床表现和诊断,于肛门中央划一横线，外口在线后方：瘘管常呈弯型，内口在后正中线处；外口在线前方：瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。,【肛瘘的Goodsall规律

12、】,2.治疗不能自愈，必须手术！,原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘(复杂),肛瘘(复杂),复杂性肛瘘：肛周七个外口,2月男童肛瘘,2月男童肛瘘,探针探查：了解瘘管走向及内口位置,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管MRI典型表现,磁共振显示复杂性肛瘘,磁共振显示复杂性肛瘘,磁共振显示复杂性肛瘘,磁共振显示复杂性肛瘘,对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基

13、础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。,肛周脓肿与肛瘘,肛瘘可导致严重会阴局部感染Fournier综合征,Fournier综合征需广泛清创,Fournier综合征需广泛清创,Fournier综合征需广泛清创,肛瘘手术原则,EliminateFistula切除感染灶上皮化瘘管,PreserveSphincterFunction保护肛门功能,肛瘘外科治疗选择,单纯肛瘘切除+括约肌切开术,括约肌皮下部及浅部可以直接切断,肛瘘切除、半缝合,肛瘘切除、半缝合,疤痕愈合,挂线疗法示意图,引流挂线,切割挂线,橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！,复杂性肛瘘，先挂引流线,直肠

14、瓣下移术处理内口,直肠黏膜瓣内口修补术,直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小！,实战演习解析,1.肛裂“三联征”是指A.内痔、外痔、肛裂B.肛裂、内痔、前哨痔C.内痔、外痔、前哨痔D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大E.肛裂、外痔、前哨痔,2.内痔早期的典型症状是A.痔块脱出B.无痛性、间歇性便后出血C.疼痛伴血便D.肛门常有黏液分泌物E.肛门瘙痒感,3.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配,4.男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是A.直肠癌B.混合痔C.外痔D.内痔E.直肠脱垂,5.男性，31岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，最可能的诊断是A.直肠癌B.外痔C.内痔D.肛瘘E.肛裂,6.女，37岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液