民航安全风险管理课件

1、民航安全风险管理,孙佳博士、副教授、系主任航空安全管理系中国民航管理干部学院/中国民航安全学院2012年2月北京,0、民航安全管理体系,0、民航安全管理体系,每年事故数量,年度,1990,1996,2000,2005,2010,12,11,14,20,25,14,21,26,21,1985,49,21,以目前机队规模增长速度的事故预期,业界目标:将预期数据降低50%,23.6,标准偏差,41.2,20.6,2015,现实数据,预期数据,10,20,30,40,50,如果按照目前行业安全水平计算,21,21,16,21,20,20,37,来源:ICAO航行局SMS讲义,基于预期的航空器数量增长速

2、度,运输业务量的不断提高呼唤新的安全管理模式,0、民航安全管理体系,0、民航安全管理体系,Slide6,安全管理体系（SMS),SAFETYMANAGEMENTSYSTEM,“管理安全的系统做法，包括必要的组织结构、问责制、政策和程序。”,ICAO安全管理手册（SMM）,0、民航安全管理体系,安全管理体系的理论基础,机械时代（物的本质安全）,注重硬件条件的不断完善民航的运行围绕着飞机、维修和飞行机械方面原因所引起的事故得到高度关注航空器适航性及设计制造水平飞速提高作业环境得到改善,人为因素时代,在人为失误主因论的指导下，关注人为失误原因，积极寻求解决方案设计中纳入人机工程学、科学的人机界面等原

3、理驾驶舱资源管理,机组决策和配合能力训练、安全文化建设等科学管理手段。科学管理+经验型管理+,组织管理时代,关注整个组织建设和组织管理的有效性关注安全隐患，并将系统的风险评估、风险分析和控制作为安全组织管理的主要工作内容关注系统各个部分的相互配合，协同工作安全文化建设成为组织建设的核心内容,民航安全管理的发展：,0、民航安全管理体系,组织失效（事故）模型，JamesT.Reason,0、民航安全管理体系,国际民航组织关于安全管理体系的要求用系统管理的概念和方式，对飞行运行所有相关活动中的风险进行管理，以便在最短时间内，用最小的代价将风险控制在能够接受的程度。空管从2001年11月，国际民航组织

4、附件11就要求成员国在所有空中交通服务单位使用安全管理系统（SafetyManagementSystem,SMS）。,0、民航安全管理体系,机场2001年3月，ICAO秘书处对附件14有关机场合格审定的条款作了重要修改，以建议（recommendation）的形式明确要求从2003年11月27日起，申请合格审定的机场要提交有关SMS的文件；并且要求2005年11月24日以后，机场都要运行一个合适的SMS。,0、民航安全管理体系,航空公司附件6，第一、三部分，未使用安全管理体系的有关术语，但是在航空器安全运行方面的要求均属于安全管理体系的重要要素。事故预防方案（已经被SMS所代替）飞行安全方案飞

5、行数据分析（品质管理）,0、民航安全管理体系,国际民航组织关于安全管理体系的要求国际民航组织普遍性安全审计的内容之一；要求缔约国民航管理当局将安全管理体系作为运行许可制度的要求；CCAR145、CCAR139、CCAR121、CCAR135。出台了一系列指导文件：doc9859等。具体实施时间，几经推迟。,0、民航安全管理体系,民航现状与发展的矛盾各国推行SMS的状况ICAO对SMS的要求CAAC对SMS的要求组织实施SMS的目的,客观发展需要,国际国内趋势,强制要求,主观要求,为什么要实施SMS,0、民航安全管理体系,国外民航管理当局在SMS方面的实践加拿大TC：出台了大量的咨询通告和指导性

6、文件；多次来华宣讲有关内容；已经要求新成立的航空公司建立SMS；对监察员进行培训；,0、民航安全管理体系,国际民航组织关于SMS的要求,附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和14要求：各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达到可接受的安全水平（ALoS）。作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的安全管理体系（SMS）。,0、民航安全管理体系,CAAC关于SMS的要求,2007年10月23日中国民航总局发布中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体实施方案（民航发【2007】1

7、36号）2008年3月24日机场安全管理体系建设指南（AC-139/140-FS-2008-1）2008年4月29日关于航空运营人安全管理体系的要求（AC-121/135-FS-2008-26）2009年8月民航空管安全管理体系建设指导手册其他,0、民航安全管理体系,民航安全管理的发展历程,0、民航安全管理体系,第一阶段：1990年以前，经验型行政命令型第二阶段：19902000年，规章行政命令型经验第三阶段：2000至今，科学化管理阶段，以航空安全管理为龙头，以持续监察为手段，以信息化管理、安全评估为工具，引导企业实施规范化、科学化管理。,中国民航安全管理方式方法变化过程：,为什么要实施SM

8、S,0、民航安全管理体系,民航安全管理的发展历程,0、民航安全管理体系,管理体系的运行机理,基于过程的管理体系应用系统方法的管理体系“PDCA”循环的管理体系以实现目标为核心的管理体系,0、民航安全管理体系,如何理解“安全管理体系”？,为实现安全目标而建立和运行的“管理体系”，而不仅仅是安全管理程序的简单集合SMS的范围包含组织绝大部分的活动SMS包括且起始于高管层的管理活动安全是组织的所有层面应考虑的事项SMS致力于持续提高组织的整体安全绩效水平,箱子尺寸？箱中的工具？,0、民航安全管理体系,SMS的角色,通过采用：系统的安全管理方法有效的执行安全要求的技术和工具正式的安全绩效监测系统对航空

9、组织的资源和目标进行持续的分析和管理，以达到生产和安全之间的现实平衡，最终实现航空组织的经营目标。,0、民航安全管理体系,国外民航管理当局在SMS方面的实践美国FAA：从系统安全模型到SMS；,0、民航安全管理体系,0、民航安全管理体系,0、民航安全管理体系,ICAOSMS框架,安全政策和目标1.1管理承诺与职责1.2安全责任1.3关键安全人员的任命1.4应急响应策划的协调性1.5SMS文件安全风险管理2.1危险识别2.2风险评价与缓解,安全保证3.1安全绩效检测3.2变革管理3.3SMS的持续改进安全促进4.1培训与教育4.2安全沟通,0、民航安全管理体系,SMS的主要特征,核心风险管理驱动

10、信息管理本质系统管理基础安全文化,系统性主动性明确性,0、民航安全管理体系,CAAC十一五发展纲要航空企业应建立自我监督、自我审核、自我完善的安全管理体系和长效机制，实施主动的安全风险管理。,0、民航安全管理体系,中国民航安全生产“十二五”规划全面推行企事业单位安全管理体系(SMS)建设，航空公司基本通过SMS补充合格审定，机场、空管运行单位SMS建设和航空保安管理体系(SeMS)建设也取得积极进展。,常见的安全管理手段与措施,行政手段：安全与生产的统一原则，“谁主管，谁负责”。事故查处的“四不放过原则”；科学的安全检查；规范化管理；法制手段：健全法律法规体系；实施运行许可制度；舆论监督；人员

11、；企业内部审核机制；“三负责”：“向上级负责、向职工负责、向自己负责”；,系统管理手段：“四全”管理：全员、全面、全过程、全天候；“三群”管理：群策、群力、群管；经济管理手段：经济处罚；经济激励；风险抵押；积分制；保险；文化手段：“标志建设”；全员教育；民航行业的宝贵管理经验“四不放过”“五严要求”“规范化管理”“安全质量标准化”,0、民航安全管理体系,管理体系的定义,定义：建立方针和目标，并实现这些目标的体系；管理体系是管理知识和方法的综合。,管理体系的特征：系统性；关联性；有序性；动态性。,安全管理体系的优势八项管理原则作理论基础风险管理思想的应用采用过程的管理方法持续改进机制的建立,安全

12、管理体系的本质安全管理体系代表者新一代航空安全管理模式安全管理手段：技术、管理人为差错、文化,“管理体系”定义与特征,0、民航安全管理体系,管理体系的定义,内部监察,政府监察,纠正措施预防措施,应急响应,不安全事件纠正,过程控制,安全文化,安全文件体系,人员培训,安全资源分配,责任制与职责,安全方针和目标,SMS,安全管理体系（SMS）：指建立安全政策和安全目标，通过对组织内部组织结构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理，形成体系以风险管理为核心，实现安全政策和安全目标。,0、民航安全管理体系,0、民航安全管理体系,A,B,PresentDispatch/flightfollowings;

13、Maintenanceandinspection;Cabinsafety;Groundhandlingandservicing;Cargohandling;andTraining.,Slide66,(1)飞行运行；(2)运行控制；(3)维修；(4)客舱安全；(5)地面服务；(6)货运；(7)训练等。,6、危险源辨识技术方法（有方法）,危险源识别的时机：当SMS计划初始阶段当主要组织发生变或考虑进变时当新程序实施或旧程序改变时当新设施或设备开始运作或停用时当载运显著的成长时当相关服务被增加或终止时当显著地扩展或减少相关业务时当主要职位发生变动时定期进检视，如每半、每或每两的检视单位组织迅速扩展或

14、缩减影响组织运作的相关法规有所变动时,Slide67,降低最低飞行间隔标准；变更管制方式；新技术首次应用；实施新的飞行程序或管制程序；调整空域范围或空域结构；新建、改建、扩建空管运行设施、设备等建设项目；上一级主管单位认为有必要的情况。,Slide68,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide69,重点关注的风险事项小于最小飞行间隔；低于最低安全高度；空管雷达出现低高度告警或飞行冲突告警；非法侵入跑道；陆空通信失效；无线电干扰；影响空管运行安全的设备故障。,6、危险源辨识技术方法（有方法）,危险源的分类：按照时态：过去、现在、将来按照态势：静态、动态按照4M要素：ManMachineMed

15、iaMgmt按照3E原则：第一类危险源、第二类危险源、第三类危险源3E:Engineering、Education、Enforcement按照认知程度：已知有效管控、已知未有效管控、未知按照对运行的影响：自然危险源、技术危险源和经济危险源其他分类方法,Slide70,6、危险源辨识技术方法（有方法）,第一类危险源是指能量载体，或者是危险物质，这是事故发生的物质性前提，它影响事故发生的后果的严重程度，是事故发生的物质根源；第二类危险源包括物的故障、物理性的环境因素、个体人的失误，这类危险源是事故发生的出发条件、必要条件；第三类危险源是指不符合安全的组织因素，包括组织程序、组织文化、规则、制度等，

16、它不同于个体的人，个体的人是在第二类危险源里，第三类危险源是第一类、尤其是第二类危险源之后的深层原因，是事故发生的一个组织性前提，是充分条件。,Education教育,Enforcement管理,Engineering技术,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide73,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide74,危险源与隐患之间存在着许多共通、交叉和包容的地方，同时也具有一些相互独立的区别之处。（1）危险源的概念范围比隐患大，隐患包含在危险源之中，是对第一类危险源控制存在缺陷的危险源。（2）危险源的概念主要应用于安全评价领域，其系统性、理论性、科学性

17、更强；隐患的概念主要应用于监督执法实践，它具有直接、简明、通俗的特征。（3）危险源包含了对其辨识、评价和控制上认知程度的不足，而隐患只针对已经被人们所认知且普遍认同的客观规律。（4）隐患源尤其是第一类危险源的存在是一种客观的状态，它可以永久地存在，也可以完全的消除，它的存在不一定会导致事故的发生；而隐患更多地表现出动态特征，它可能伴随危险源存在而存在，实际中很难完全消除，它的出现会使危险源转变为事故的过程成为必然趋势，表现为引发事故征候或者致使事故危害增大。,Slide75,隐患在监管机构执法实践中的适用性表现目前，隐患的概念在监管机构实施监督执法中使用最为广泛，其定义是否适应监督执法工作具有

18、十分重要的现实意义。我们提出的隐患定义，其适用性表现为以下三个方面：（1）法律依据。监管检查机构发现事故隐患，应当依法行使行政执法权力，要求单位、个人立即或限期消除。而什么情况构成事故隐患，不能由监管机构或者执法人员根据自己的主观认知来确定，必须依照法律法规的规定执行，否则监督管理将存在极大的随意性。所以在执法实践中，隐患的构成应当是因违反法规行为导致产生的不安全因素。（2）执法对象。监管机构实施监督执法的对象，并不是隐患，而是存在隐患建（构）筑物或设施设备的所有者、使用者或管理者。（3）监督内容。定义中不仅指出可能导致发生事故的各类潜在不安全因素，同时也强调可能致使事故危害增大的各类潜在不安

19、全因素，这与监管机构实施监督执法的内容具有一致性。,Slide76,（1）决定性。事故的发生以危险源的存在为前提，危险源的存在是事故发生的基础，离开了危险源就不会有事故。（2）可能性。危险源并不必然导致事故，只有失去控制或控制不足的危险源才可能导致事故。（3）危害性。危险源一旦转化为事故，会给生产生活带来不良影响，还会对人的生命健康、财产安全以及生存环境等造成危害。如果不能造成这些影响和危害，就不能称之为危险源。（4）隐蔽性。危险源是潜在的，一般只有当事故发生时才会明确的显现出来。人们对危险源及其危险性的认识往往是一个不断总结教训并逐步完善的过程，对于尚未宣传认识的现有和新危险源，其控制必然存

20、在隐藏的缺陷。,自然危险源是运行发生的自然环境，它包括：恶劣天气或气候环境（如飓风、雪灾、旱灾、龙卷风、雷雨、闪电和风切变）；不利天气情况（如结冰、冰雹、大雨、下雪、风以及对能见度造成限制的情况）；地球物理事件（如地震、火山爆发、海啸、洪水和滑坡）；地理条件（如不利的地形和大片水域）；环境（如森林大火、野生动物活动、虫害）；公共健康问题（如流感或其它流行病）。技术危险源是能源（电、燃料、水压、气压等等）和对运行必要的安全功能（硬件失灵、软件失误或出现警告等等）。造成不足或漏洞的地方包括：飞机和飞机组成部分、系统、次系统和相关设备；组织的设备、工具和相关仪器；组织外部的设备、系统、次系统和相关仪

21、器。经济危险源是运行时的社会政治环境。它包括：经济增长；经济衰退；材料和仪器成本；等等。,Slide77,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,目前，常用于危害辨识的系统安全技术分为：基本分析法（头脑风暴、问卷调查、业务流程分析、行业参照、情景分析法、研讨会、调查与审计）工作安全分析（JSA/JHA）安全检查表（SCL）预先风险分析（PHA）、危害与可操作性分析（HAZOP）、故障类型和影响分析（FMEA）FTA-ETA-BowTie-基元事件分析法MORT-MEDA,Slide78,6、危险源辨识技术方法（有方法）,基本分析法头脑风暴（集思广益法）具体做法:(1

22、)召集一种特殊的会议,与会人数在5-10人之间.成员最好有不同的学科背景,不一定全部是专家.(2)会议要有一名主持人,1-2名记录员.主持人在会议开始时简要地说明会议的目的:要解决的问题和要找出的答案.主持人必须确保会议遵循刚才所说的四条规则,确保会议保持热烈的气氛,确保每个人都发言,必要时点名不说话的人发言.记录员一般最好不是正式参加会议的人员,要求记录所有的设想与方案,甚至看起来是平庸荒诞古怪的设想.当记录有困难时,请主持人作必要归纳.(3)会议以一小时为限,一般在半小时与一小时之间.(4)会议地点选择安静而不受干扰的场所,切断所有的电话手机谢绝会客.(5)事先通知.选定与会人员后,至少提

23、前几天发出通知与会者有关会议的议题,使他们有所准备,也使他们能够集中一个目标,避免会议偏离方向.(6)展开各抒己见的讨论,做好记录整理.,Slide79,用于解决问题树中的某一个节点,？,提出某个问题,不要离题太远不要太深入,6、危险源辨识技术方法（有方法）,BrainStorming的流程,6、危险源辨识技术方法（有方法）,从明确问题到会后评价，头脑风暴法有三个阶段,介绍问题如组员感到困惑，可做一简单练习,指定一人在看板记录所有见解鼓励组员自由提出见解,会后以鉴别的眼光讨论所有列出的见解也可以让另一组人来评价,明确阐述问题,主持人在看板上记录,小组成员提出见解,会后评价,6、危险源辨识技术方

24、法（有方法）,主持人的要求,对主题有深刻的理解不独断有激情能控制场面和进度会戴2顶帽子，一顶帽子充当主持人，一顶帽子充当参与者有引导能力,6、危险源辨识技术方法（有方法）,技巧,引导技巧随时记录，不漏打断循环，从一点开始讨论思维发散，但主题不发散鼓励发言禁止评论限制时间（1060分钟）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,不许评价！要到评估阶段才能进行评价,讨论评价支持宣扬提问皱眉咳嗽冷漠叹气,规则一,6、危险源辨识技术方法（有方法）,妄加评论的负面影响,如果进行评论，许多人就会变得更加拘谨。他们未发表的意见或许非常好，或许可以激发别人的好意见人们花费在评论上的精力未能用在产生好意见的现实任务上

25、,6、危险源辨识技术方法（有方法）,异想天开！说出能想到的任何主意,规则二,6、危险源辨识技术方法（有方法）,规则三,越多越好！重数量而非质量,6、危险源辨识技术方法（有方法）,见解无专利！鼓励综合数种见解或在他人见解上进行发挥,规则四,6、危险源辨识技术方法（有方法）,BrainStorming之后,合并问题的同类项对问题进行排序组合问题评论问题，认证问题的可行性,6、危险源辨识技术方法（有方法）,鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。5个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很

26、多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。,鱼骨图,6、危险源辨识技术方法（有方法）,因果分析图（鱼刺图）(CausalRelationAnalysis),6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide93,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide94,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,FTA介绍：事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。事故树分析的几个阶

27、段：1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造故障树4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析,Slide95,2008-10,机场标志,机组准备,标志不全,标志不规范,6、危险源辨识技术方法（有方法）,2008-10,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,ETA介绍：从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。事件树分析的几个步骤确定或寻找初因事件构造事件树进行事件树的简化进行事件序列的定量化,Slide98,6、危险源辨识技术方法（有方法）,

28、Slide99,2008-10,F1=管制员是否正确发布进近指令F2=飞行员是否正确接受进近指令F3=飞行员是否正确进行进近准备和进近操作F4=飞行员有仪表进近转为目视进近过程中是否建立正确的目视参考,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide101,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Bow-Tie介绍：“蝴蝶结”图表用图示的方式说明了假定威胁怎样带来风险并进一步演化成一系列后果。左边的图表是通过对故障树分析得出的，涉及与风险有关的威胁，与每威胁相对应的控制措施，以及任何一个导致可能性升级的因素。右边的图表是从风险事件树（推论）分析得出的，涉及了升级因素和补

29、救准备措施。蝴蝶结中心就是通常所指的“顶级事件”，代表了风险释放。,Slide102,Slide103,领结模型（见下图）以危险源为中心，考察可能造成危险源被释放的原因，释放后可能造成的损失后果，以及针对每个危险源的预防措施和应急措施。“领结”模型对隐患、控制措施以及操作任务的表达方式是对SM管理程序的一个十分直观有效的描述，容易被公司上下各层次理解。,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Bow-Tie介绍：,Slide104,Slide105,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide106,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide107,6、危险源辨识

30、技术方法（有方法）,Bow-tiemodel,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide109,6、危险源辨识技术方法（有方法）,110,Theinformationforassessmentcanbepresentedasabow-tiediagram,Hazards,Controls,PreventativeControls,Controls,MitigativeControls,Consequences,RiskAssessment-Semi-QuantitativeApproach(LOPA),111,ExampleExampleBowtieAssessmentSystemForma

31、t,Slide112,2004年间，美国联邦航空局(FederalAviationAuthority;FAA)指示其监理机构(regulatedentities)使用一套蝶型图技术，以作为安全分析的主要机制(FAST2004)。此套技术亦被其它负责飞行安全控制管理(EuroControl2004)及高危险性产业的安全管理机构推荐使用(WorkCover2001)。,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide113,领结图的作用有:它能形象地表示引起事故发生的原因;它直观地显示了危害因素事故事故后果的全过程,即可以清楚地展现引起事故的各种途径;分析人员利用屏障设置可获得预防事故发生的措施,以加

32、强控制措施或采取改进措施来降低风险或杜绝事故。,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide114,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide115,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide117,6、危险源辨识技术方法（有方法）,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide119,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide120,6、危险源辨识技术方法（有方法）,Slide121,打破各企业的界限：都在做PHA（初步危险性分析）；做JSA（工作安全性分析）；制度中普遍采取PTW（作业许可程序）；实现上都有BBS（基于行为的安全管理）；作业前都召开TB

33、M（工具箱会议）；,6、危险源辨识技术方法（有方法）,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide122,“风险”（“risk”）：,一种危害、危险、损失或受伤的机率损失或然率的程度可能引起损失或危险的个人、物体或因素暴露于危险由某种行动招致不幸后果的机率,第123页,风险包括两个方面：评估与某一特定危险有关的特定风险的可接受性时，总要既考虑危险发生的可能性，又考虑潜在后果的严重性。,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第124页,（递减）,（递减）,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第125页,联邦航空局AMS程序的严重性定义,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第126页,联邦航空局AMS程序

34、的可能性定义,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第127页,风险的可接受矩阵,可能性,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第128页,FAA标准与欧洲的标准比较,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide129,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,根据以下情况定义风险程度：财产健康财政义务人环境形象公众信心,Slide130,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,对评估的每个事件发生的程度提问：有多少人处于风险？-雇员-旅客-旁观者-一般公众对环境有何影响？-溢出燃油或其它危险品-自然环境的破坏财产或资金损失程度如何？-直接造成航空公司的财产损失-航空基本设施遭到破坏-第三方损失-对国家的财政和经济

35、影响组织、管理或当局的牵连可能造成对公众的巨大威胁？可能的政治牵连和/或媒体利益是什么？,第131页,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide132,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,第133页,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide134,Slide135,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide136,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide137,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,Slide138,7、风险评估矩阵的设计（有标准）,8、根原因分析,Slide147,Concentrateontheunderlyingcauses,theRootCauses,notthe

36、symptoms.关注于事故的根本原因，并不关注事故表象Accidentsrarelyresultfromasinglecause,butoccurbecauseofanetworkofMultipleCauses.事故很少由单一的原因而造成，而是由多种原因的综合作用而造成。Directcauses(energysources;hazardousmaterials)直接原因（动力源；危险品）Indirectcauses(unsafeactsandconditions)间接原因（不符合安全规范的操作行为和生产状态）Basiccauses(managementpolicies;personalor

37、environmentalfactors)基本原因（安全管理措施；人为或环境要素）,Slide148,ManagementOversight&RiskTree，简称MORT源于美国原子能委员会进行一项研究，建立安全管理，评估尚未发生的意外及分析已发生的意外方法具特殊失误树型式，用于协助意外事件分析的核检工具(MasteringChecklist),8、根原因分析,8、根原因分析,Slide149,Slide150,8、根原因分析,Slide151,SummaryforEffectiveRootCauseAnalysis有效的根本原因分析方法小结,Techniquesaremerelytools

38、andcanbemisusedand/ormisapplied.技术不过是方法，可能会被误用Techniquesinherentlyoverlapandshouldbeusedtogethertocheckorconfirmfacts.技术是交叉的，可以用多种技术寻找并确定真相Integratefindingsfromvarioustechniquesandusepartsfromalltools.用不同的方法整合发现的事物Scalethescopeoftheanalysistosuittheseverityorcomplexityoftheaccident.衡量分析的范围以与事故的严重性和复

39、杂性相符合Activemanagementroleiscritical.发挥管理层的作用是很关键的,8、根原因分析,Slide152,9、风险的控制与缓解,9、风险的控制与缓解,回避策略减弱策略分离策略分散策略转移策略机场周边的地理环境非常复杂又没有必要的助航？,Slide153,9、风险的控制与缓解,避免由于安全风险超出了继续运行所带来的利益，运行并被取消。减少减少某种运行或活动的频率，以减少某种可接受的风险后果发生次数。隔离采取措施将危险源后果的效果隔离起来，以对它进行保护。,Slide154,9、风险的控制与缓解,航空领域三个基本的防范：1.技术2.培训3.规章风险缓解的确定：防范能否预

40、防现有的风险？防范的功能是否与意愿一致？防范的实际操作是否适应实际工作情况？员工卷入风险时防范是否到位？是否还需要其它的风险缓解防范？该缓解能否解决此危险？该缓解能否解决此风险？是否有效？是否需要附加或不同的缓解来保证？缓解策略是否带来其它的风险？,Slide155,9、风险的控制与缓解,世上没有完全的安全-在航空界消除所有的风险是不可能的管理风险可到达合理可接受尽量低的水平风险缓解要与下面达成平衡：时间、费用、采取降低或消除风险方法的难易度有效的风险管理是寻求在可接受风险的情况下获取最大的效益，同时将风险降至最低。沟通解释风险决定的原理以获得利益相关者的接受,Slide156,9、风险的控制

41、与缓解,安全经济决策利益-成本分析决策方法1、计算安全方案的效果安全方案的效果（R）=事故损失期望（U）*事故概率（P）2、计算安全方案的利益安全方案的利益（B）=R0-R13、计算安全的效益安全的效益（E）=B/C其中C安全方案的投资,Slide157,例题：某机坪进行安全综合措施改进其作业安全水平，初步设计了三个方案，请按照安全方案的优选决策步骤，根据事故控制水平及其投资效益对方案进行优选：(1)根据原作业状况，已计算出系统原始状态下的事故发生概率Po=0.05(2)用危险分析技术，可计算出三种安全措施方案实施后的系统事故发生概率，分别为：P1(1)=0.030,所需投资C1=1万元P1(2)=0.040,所需投资C2=0.4万元P1(3)=0.035,所需投资C3=0.7万元(3)事故损失期望U按一般事故规律进行估算，有：低风险严重度U1=1，频率f(1)=100中风险严重度U2