《门脉高压的护理》PPT课件

1、学习目标，掌握门静脉高压症患者的临床特征(身体状况)和护理措施。 熟悉：门静脉高压症患者的病理变化特征。 理解：门静脉高压症患者的病因和治疗。 定义：门静脉高压症是指引起门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力升高、脾大和脾功能亢进、食道和胃底粘膜下静脉曲张和破裂出血、腹水等一系列症状的临床症状。 正常门静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH2O )之间，平均1.76kPa(18cmH2O )左右肝静脉压0.49-0.88kPa(5-9cmH2O )。 肝脏是人体唯一享受双重血液供给的器官。 正常肝血流量为1500ml/min，约为心输出量的20%-25%。 门静脉主干是肠系膜上静

2、脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。 知识回顾：门静脉的特征，位于两个毛细血管网之间，一个是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一个是肝小叶内的肝洞(肝的毛细血管网)和腔静脉系统之间没有四个交通支，即胃底、食道下段交通支、直肠下端、肛管交通支、前腹壁交通支和腹膜后交通支，没有其压力门静脉与肝动脉的关系密切：门静脉血流增加时肝动脉血流减少，门静脉血流减少时肝动脉血流增加。 胃底、食道下段交通支：门静脉血流通过胃冠状静脉、胃短静脉，通过食道胃底静脉和奇静脉、半奇静脉分支，流入上腔静脉的直肠下端，肛门交通支：直肠静脉和下大静脉相通的前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉通过上下腔静脉的

3、腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下大静脉相通门静脉高压症的四个重要交通支*，图1、胃底、食道下段交通支、直肠下段、肛门管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支，定义和分类，门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称为门静脉高压症(portalhypertension=PH )。 临床表现为发生脾肿大、脾功能亢进、还有食道胃底静脉曲张、吐血和黑便、腹水等症状的门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的开始因素，根据阻力增加的部位将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三种。 肝内型：(洞前、洞后、洞型)肝炎后肝硬化引起的肝洞前、洞后闭塞中国90%门静脉高压为肝炎后肝硬化肝前型：门静脉主干或主要属支，洞后肝静脉或

4、下腔静脉闭塞(畸形、血栓等)肝后型： Budd-Chiari综合征、心力衰竭、1 .脾大、脾亢进、门静脉食道下段交通支扩张静脉曲张，表面粘膜变薄，容易损伤胃酸食物，特别是咳嗽、呕吐、负荷、腹内压力急剧上升时，门静脉压急剧增加，可引起血管破裂大出血的直肠下段、肛门管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张、续发性痔和痔出血。 前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血，3 .腹水、门静脉压高，血管滤过压高，漏出性腹水血管滤过压高，肝内淋巴液生成增加，逆流差，大量淋巴液从肝表面漏出到腹腔内引起腹水。 肝功能障碍、蛋白合成减少，血浆胶质渗透压降低，引起腹水。 肝功能障碍、醛固酮和抗利

5、尿激素失活能力减弱，肾小管对水钠的再吸收增加，引起腹水。 门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa(1324cmH2O )，门静脉血流阻塞，血液滞留，压力为24cmH2O时，称为门静脉高压症。 (1)对询问健康史患者有无肝炎和肝硬化、血吸虫病病史的门静脉高压症上消化道大出血患者，注意听有无疲劳、硬粗食、咳嗽、呕吐、用力排便、负荷活动等诱发因素。(2)身体状况1脾肿大和脾功能亢进诊断中可见一定程度的脾肿大。 伴随脾功能亢进的话，周围的血白血球和血小板减少，红血球也变成贫血。 2门腔静脉交通支曲张表现为食道胃底曲张静脉破裂突然大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次达到1000200

6、0ml，表现为吐血、黑便。 由于肝功能障碍引起的血液凝固因子减少、脾功能亢进引起的血小板减少等，出血经常不停。 3腹水是肝功能障碍的表现。 患者出现腹部膨胀，体检可敲移动性浊音。 4其他表现为营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸和肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 (3)心理社会状况、门脉高压症多由肝硬化引起，病程长，病程长，患者在某种程度上焦虑表现多，并发上消化道大出血更有精神紧张、恐惧感。 (4)辅助检查、1血常规检查在脾功能亢进时，全血球减少，白血球和血小板数减少显着。 2血生化检查肝功能检查，血清白蛋白降低，球蛋白上升，清、球蛋白比例逆转的凝血酶原时间变长。 3食道钡餐检查观察曲张静脉呈蚯

7、蚓状或串珠状变化。 4超声波能确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，并能知道门静脉直径和血流方向。 (5)治疗要点和反应，患者以内科治疗为主。 但发生食道胃底曲张静脉破裂出血，严重的脾肿大，或伴有明显的脾功能亢进、肝硬化的顽固性腹水，常需接受外科手术治疗。 1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术方式有以下两种： (1)阻断术：脾切除同时阻断门奇静脉交通支异常血流，控制食道胃底静脉的曲张和破裂出血。 一般的手术方式是贲门周围的血管离断术，即在切除脾的同时，彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支，进行离断术、治疗手术，门静脉系统和腔静脉系统一致地连通，压力高的门静脉系统血液直接分流到腔静脉系统中。 治疗手

8、术，(1)搭桥手术：脾肾静脉搭桥术：脾腔静脉搭桥术肠间膜上、下腔静脉搭桥术、治疗手术，(1)搭桥手术：脾肾静脉搭桥术，治疗手术，(1)搭桥手术：脾腔静脉搭桥术，治疗手术，(1)搭桥手术：脾腔静脉搭桥术，治疗手术，(1)脾腔静脉搭桥术，治疗手术，(1) 下腔静脉搭桥术，治疗手术(1)旁路手术： h型间置门腔旁路术，治疗手术，(2)阻断手术：贲门周围血管阻断术血管范围：冠状静脉：胃支、食道支及高位食道支胃短静脉； 胃后静脉左横膈膜下静脉。 治疗手术，(2)阻断手术：阻断门奇静脉间异常血流；(2)分流术：选择肝门脉系统和腔静脉系统的主要血管进行手术吻合，使高压力肝门静脉血部分流入腔静脉，降低门静脉压

9、力，预防出血。 常用手术方式有门腔静脉搭桥术、脾腔静脉搭桥术、脾肾静脉搭桥术、肠系膜上下腔静脉搭桥术等。 分流术的缺陷减少了向门静脉肝的血液灌流量，加重肝功能障碍的部分或全部门的静脉血不经肝处理直接流入体循环，容易引起肝性脑病的手术死亡率和术后再出血率也高。、搭桥术，手术方法的评价和选择，搭桥术：降压效果确实，但旁路门静脉血流，减少肝灌流量，肝性脑病的发生率高。 阻断术：完全阻断贲门周围血管，切实抑制怒张静脉破裂出血，门静脉压进一步提高，保证肝门脉血流增加。 损伤小，手术简便，2脾大合并脾功能亢进的处理应对重度脾大合并脾功能亢进者进行脾切除术，对肝功能好的晚期血吸虫性肝硬化患者效果好。 3顽固

10、性腹水的处理可以采用腹腔静脉转流术。 【护理诊断和合作性问题】，1恐惧与长期疾病或突然大量吐血、病情严重有关。2营养不良：低于机体需要量与肝功能障碍、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。 3体液不足的危险与食道胃底曲张静脉破裂出血有关。 4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】，(1)一般护理1在休息术前保证充分休息，必要时可以卧床休息，增加肝血流量，有助于保护肝功能。 2饮食护理应该给患者提供低脂肪、高热量、高维生素食物，一般应限制蛋白质摄取量，而肝功能好的人则可以提供富含蛋白质的饮食。 术后肠蠕动恢复后，给予流食，然后可以逐渐变成半流食、普通食，限制分流术后蛋白质的摄取

11、，预防肝性脑病的发生，必须禁止粗鲁过热的饮食，禁止吸烟和喝酒。 3 .预防出血是为了预防食道胃底曲张静脉破裂出血，应避免疲劳、恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负荷等腹内压增高的因素，避免硬食物和刺激食物(辣食物和酒类)的饮食不要过热，口服片剂应制成洗衣粉手术前一般不放胃管，根据需要选择细胃管，涂上液态石蜡，用轻微的手法帮助患者慢慢吞咽。 4、加强营养，采取护肝措施的营养不良，低蛋白血症者将分支氨基酸、人体白蛋白或血浆等静脉进口。 贫血和凝血机制障碍者可以给新鲜全血输血，补充维生素k。 适当使用肌苷、辅酶a、葡萄糖酸内酯等护肝药，补充维生素b、c，注意不要使用巴比妥类、氯丙嗪等对肝脏损害有副作用的药。

12、手术前35日静脉滴注GIK溶液。 5搭桥术后的护理为了预防搭桥术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位的翻身动作必须柔软，一般术后卧床1周，进行相应的生活护理，保持排尿通畅。 分流术后短期发生下肢肿胀，可适当上升。 (二)病情观察术前观察患者吐血、黑便等出血症状，发生时立即通知医生，协助急救。 术后要密切监视体温、脉搏、呼吸、血压等基本体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。 (3)治疗合作，1预防感染按照医生的指示术前2天使用广域抗生素的护理操作必须严格遵守无菌原则。 术后有使用抗生素预防感染的口腔护理黄疸的人，皮肤发痒时就停止发痒，保持皮肤清洁身体状况

13、不佳的人可以进行病房隔离，防止交叉感染。 2分流术前23日开始口服新霉素、链霉素和甲硝唑，减少肠道氨的发生，在预防术后肝性脑病的术前1日晚上清洁灌肠，术后肠膨胀气体不压迫血管吻合口脾肾静脉分流术前要检查肾功能正常3脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期检查血小板数，如超过600109/L，考虑给予抗凝固处理，注意给药前后血凝时间的变化。 脾切除术后，不再使用维生素k和其他止血药。 4腹腔引流管容易在左侧横膈膜下积存血液，如果引流不顺利，就会感染左侧横膈膜下。 横膈膜下引流管通畅，必要时要接受负压吸引，注意观察和记录引流液的量和性状。 每天更换引流管时要注意无菌操作。 一般术后23，引流量每天减少

14、到10ml以下，颜色漂亮，可拔管。 5急诊护理发生出血性休克时，应积极配合抗休克治疗的相关护理。 (四)心理护理及时理解和准确说明患者的心理状态，给患者带来安慰和鼓励，增强自信，消除不安和恐惧的情绪，积极配合治疗和护理，顺利恢复。 (5)保证健康指导患者保持心情舒适，充分休息，做好避免过劳的饮食管理，按照医生的指示使用护肝药，定期来医院复查烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。、磨合：门静脉高压症患者的病理变化特征。 理解：门静脉高压症患者的病因和治疗。 定义：门静脉高压症是指引起门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高、脾大和脾功能亢进、食道和胃底粘膜下静脉曲张和破裂出血、腹水等一系列症状的

15、临床症状。 门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa(1324cmH2O )，门静脉血流受阻，血液淤积，压力为24cmH2O时，称为门静脉高压症。 病因和发病机制、肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化引起的肝内型门静脉高压症，在我国最常见。 另外，肝外门脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可引起肝前门脉高压症。 门静脉压增高可引起三方面的病理生理变化：脾淤血肿大，长时间脾内组织增殖可引起一定程度的脾功能亢进。 消化系统淤血、突出变化是门腔静脉交通支曲张，其中食道下段和胃底交通支曲张最重要，离门静脉主干最近，曲张最早，最严重。 腹水、肝门脉系统毛细血管滤过压上升、肝硬化阻碍肝内

16、淋巴液逆流，从肝表面渗出，肝合成白蛋白减少导致血浆胶体渗透压降低，体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促进腹水形成。 (1)对询问健康史患者有无肝炎和肝硬化、血吸虫病病史的门静脉高压症上消化道大出血患者，注意听有无疲劳、硬粗食、咳嗽、呕吐、用力排便、负荷活动等诱发因素。 (2)身体状况1脾肿大和脾功能亢进诊断中可见一定程度的脾肿大。 伴随脾功能亢进的话，周围的血白血球和血小板减少，红血球也变成贫血。 2门腔静脉交通支曲张表现为食道胃底曲张静脉破裂突然大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次达到10002000ml，表现为吐血、黑便。 由于肝功能障碍引起的血液凝固因子减少、脾功能亢进引起的血小板

17、减少等，出血经常不停。 3腹水是肝功能障碍的表现。 患者出现腹部膨胀，体检可敲移动性浊音。 4其他表现为营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸和肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 (3)心理社会状况、门脉高压症多由肝硬化引起，病程长，病程长，患者在一定程度上焦虑表现多，并发上消化道大出血时，精神上更紧张，有恐惧感。 (4)辅助检查、1血常规检查在脾功能亢进时，全血球减少，白血球和血小板数减少显着。 2血生化检查肝功能检查血清白蛋白降低，球蛋白上升，清、球蛋白比例逆转的凝血酶原时间变长。 3食管钡餐x线检查观察曲张静脉呈蚯蚓状或串珠状变化。 4超声波能确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，并能知道门静脉直径和

18、血流方向。 (5)治疗要点和反应，患者以内科治疗为主。 但发生食道胃底曲张静脉破裂出血，严重的脾肿大，或伴有明显的脾功能亢进、肝硬化的顽固性腹水，常需接受外科手术治疗。 1食道胃底曲张静脉破裂出血的手术方式有以下两种： (1)切除术：脾切除同时切断门奇静脉的交通支异常血流，控制食道胃底静脉的曲张和破裂出血。 一般的手术方式是贲门周围血管离断术，即在切除脾的同时，彻底切断和结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支，(2)搭桥术：选择肝门脉系统和腔静脉系统的主要血管进行手术吻合，使高压力的肝门静脉血部分流入腔静脉，降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。 分流术的缺陷减少了向门脉肝的血液灌流量，加重肝功能障碍的一部分或全部门的静脉血不经肝处理直接流入