（推荐精选）金黄色葡萄球菌肺炎.ppt

1、金黄色葡萄球菌肺炎(SAP )的影像学表现，1，金黄色葡萄球菌(SA )为好氧或兼性厌氧革兰阳性球菌。 SA常住在正常人的鼻前庭和皮肤等地，社区人们的带菌率为30-50，医院内的医疗人员达到了50-70。 SA定植与年龄有关，甲氧西林SA(MRSA )的鼻前庭定植率在5岁以下的儿童，特别是26月的婴儿中较高。 SA致病性强，其原因主要与SA产生各种毒素和酶，和某些细菌抗原有关：1.溶血毒素损伤血小板、巨噬细胞和白细胞引起完整性溶血2 ) .白细胞介素(PVL ) :细胞毒素，只有不到5%的SA产生PVL，白细胞和巨噬细胞可以破坏其功能，与坏死性肺炎密切相关的概要，2，3 ) .肠毒素和红疹毒素

2、会引起胃肠症状和皮肤变化4 ) .血浆凝血酶可以将血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，复盖在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，有利于感染性血栓的形成。 5 ) .三明治抗原会提高金葡萄菌的毒性等。 根据分离株的药敏实验，将SA分为甲氧西林敏感性SA(MSSA )和甲氧西林抗性SA(MRSA )。 MRSA的临床分离率正在增加，2010年我国监测数据显示，在临床分离的SA菌株中，MRSA的比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。 3、MRSA是医院相关感染最重要的革兰阳性球菌，但社区获得性MRSA感染率也逐年上升，防治形式极为严格。 呼吸器中的葡萄菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结果取决

3、于患者、环境和细菌三者的相互影响。 金黄色葡萄球菌肺炎(SAP )是由SA引起的急性化脓性肺感染，常见于婴幼儿、儿童、老年人、皮肤脓疱、重度烧伤、外伤、外科手术后静脉插管、呼吸道治疗、毒品、恶性肿瘤、长期大量激素治疗等免疫功能障碍等患者。 临床症状并不轻重，包括流感样前驱症状、怕冷高热、咳嗽、胸痛、胃肠症状、皮疹等，重症患者会出现咯血、精神不振、意识不清、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭、休克等重症肺炎症状。 4、根据感染途径的不同，可分为原发性(吸入性)和继发性(血源性) SAP .根据感染发生的地点和时间的不同，可分为社区获得性sap(cap整体的约3% )和医院获得性sap(hap整体的1

4、5% )。 SAP的诊断需要病原学依据。 气管分泌物、支气管肺泡冲洗液培养阳性率不高，多为假阳性。 HAP血培养检出率仅为24%-36%，血培养的血源性SAP阳性率相对高，而吸入性SAP的诊断阳性率不高(20% )。 据报告，在MRSA感染中，MRSA肺炎的发生率为20%-40%。 由于MRSA具有多药耐性，病死率高达28%-56.3%，其诊治面临着极大的挑战。 5、SAP的影像学表现与SA的毒性(是否发生PVL )、机体的免疫状态有关。 SAP影像学常见表现为支气管炎、支气管肺炎、肺叶、阶段性分布变化，肺脓肿、空洞、肺球囊、胸腔积液、脓胸和气胸，严重者可发生支气管胸膜瘀。 吸入性SAP在肺叶

5、和多发性肺段的实变影多，可伴有实变内空洞，脓胸发生率高的血源性SAP多为肺外周和基底部分布为主要多发点的片状影和类圆形结节影，大小不同，边缘清晰或模糊，常形成脓肿，形成肺脓肿SAP的影像学的表现，6，SAP的影像学的变化即使是单一的变化，也能在短时间内同时存在或进化几个表现。 研究表明，MRSA肺炎多呈快速的双肺对称性分布，但没有肺叶分布倾向。 MRSA分泌细胞毒素引起肺组织坏死和周围肺泡出血，因此在部分实变区和结节周围出现GGO，主要是肺组织出血。 肺组织坏死多表现为实变内的多个小泡状透光区，可以逐渐融合形成空洞。脓毒性栓塞形成楔状梗塞灶，或形成沿血管形成的结节影，结节中央坏死液化形成空洞。

6、 7、与院内获得性MRSA肺炎相比，社区获得性MRSA多杀白细胞毒素(PVL )，感染后肺部影像学进展快，短时间内出现空洞、气胸、脓胸等，并能表现出PCP般的变化。 与甲氧西林敏感金葡萄球菌(MSSA )肺炎相比，Nguyen等人认为MRSA肺炎有迅速的临床症状恶化和影像学表现发展的倾向。 弗朗西斯等人发现MRSA肺炎容易看到实变中空洞和肺组织的毛玻璃样变化。 国内叶靖等研究也发现MRSA肺炎具有发病急剧、进展迅速的特征，同时出现双肺实变、空洞和GGO等症状时，MRSA肺炎高度提示。 8、KMORIKAWA等将MSSA肺炎(68例)和MSSA肺炎(83例)从临床、影像两方面进行比较，显着差异如

7、下： 1、MSSA肺炎患者伴有基础疾病(如心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤)的概率明显高于MSSA，2、CT表现小叶中心结节合并树芽症、支气管壁肥厚的出现率MSSA肺炎明显高于MRSA 3，MRSA肺炎的病变主要是肺周围性分布优势明显大于MSSA 4，MRSA肺炎和伴有胸腔积液的概率明显高于mssa。 因此，有文献认为患者的基础病史、影像学表现有利于区分MRSA和MSSA肺炎，具体情况如下：9、10、11、12、肺气球的早期出现是SAP的特征，但也有文献报道，发病1周后出现气球。 据文献报道，约50%的儿童SAP患者出现肺气球，成人仅出现约15%。 Quigley和Fraser病理上证明气球是由肺

8、实质感染和炎症性微支气管粘膜肿胀和分泌物形成瓣闭塞引起的。 接近胸膜的气球破裂就能形成气胸。 肺气囊的数量、大小可能会在短期内变化，位于实变或GGO区，或独立存在，边缘清晰，或模糊，内部有水平，常因治疗而在6周内消失。 13、肺球囊并非SAP特有，可见PCP、肺炎链球菌肺炎等。 SAP，特别是MRSA，影像学表现有特点，但特异性不强，与其他化脓性肺炎、肺结核、真菌肺炎，甚至GPA鉴别困难，不能过分夸大影像学诊断，特别是早期诊断作用。 综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查、痰、BALF、血液培养、药敏实验、穿刺活检等，需要进行短期的审查。 14、CASE1、急性MRSA肺炎。 74岁，女性，

9、吸烟史，心血管病史，上颌癌史，发热，咳嗽和呼吸困难3天，CT示右肺实变影和GGO (箭头)，小叶中心性小结节影(箭头)，右侧胸腔积液。 15、case2，急性MSSA肺炎54岁男性，胃癌术后，咳嗽，咳痰4 d，左下肺小叶中心性结节(箭)，支气管壁增厚。 16、case3、急性APS肺炎。 73岁女性，心血管病史，咳嗽、发热、咳痰3天。 左上肺小叶中心性结节伴树芽症(黑箭)，支气管壁增厚(白箭)。 17，Case4:PVL相关PS肺炎，18，11岁女孩，既往健康。 咳嗽两周，口服阿莫西林无效。 图A:左侧心后可见小片致密影.图B:2周后复查，右上肺可见实影。 在此期间，患者此后出现低热，一般情况

10、良好。 CT显示，双肺多发浸润影，坏死和空洞。 从纤支镜洗脸液和擦拭器中分离出MRSA (带有pvl基因)后，用甲氧西林和新范数治疗10周，再次检测CT的完全吸收。 19、Aase5: PS相关PS，8月龄女孩，既往健康，咳嗽，发烧1天。 首次胸片(a )示双肺正常8小时后复查(b )示右下肺广泛实影后9小时复查(c )示右肺影范围扩大，左肺出现影后10.5小时复查(d )示右肺完全变化，左侧、20、Case6:PVL相关SAP并发症，15月龄男孩，既往健康。 发烧，咳嗽4天。 发病1周前有左下肢皮肤脓疱病史。 后来诊断：与PVL相关的SAP。 图示皮肤紫癜、脑内脓肿。21，CASE7:MRS

11、A坏死性肺炎，79岁女性，痴呆患者，来自疗养院。 糖尿病史。 呼吸窘迫，发烧，咳嗽，咳锈色痰，低血压。 追问病史，我得过流感。 平片：双肺浸润影，右上肺空洞影。 CT :双肺上叶多发性厚壁空洞，直径2-4cm。 被诊断为MRSA坏死性肺炎。22、Case8:社区获得性PVL相关MRSA，年龄、性别不明。 A:拇指红肿、皮肤紫癜、甲周炎。 B:左下肺实变，内见空洞。 23、case9:续发性SAP，年龄性别不明，静脉注射海洛因药物史。 左上图：右下肺宽实变影，左下肺小片影右上图： 1月后复查，右下肺实变区范围缩小，密度变高，边缘清晰，内见空洞，原左下肺小片影消失，前基底部增加实变的左下图： 3月

12、后，右下肺实变区内空洞缩小，功能性、24、CASE10 :续发性SAP，年龄、性别不明，静脉注射海洛因药物史。 图示右上肺孤立性薄壁气球，囊内及边缘光滑。 25，Case11:CAP，女性，70岁，直肠癌化疗后。 双肺多发性结节状，斑状实变，GGO，右肺薄壁气球影(红箭)，边缘清晰。 26，Case12:SAP，男，74岁，食管癌术后。 双肺GGO (红箭)，右下肺变化较大，其中包括支气管。 左下肺条呈带状变化，尖段指肺门，可能是节性肺衰竭。 职务胸腔里积存少量液体。 27，Case13:SAP脓毒性栓塞，男性，41岁，静脉注射药物使用史。 右上叶前段囊性空洞影，上叶后段小叶中心性结节，右侧气

13、胸左下肺空洞性结节。 各病变位于肺的外周部。 28、CASE14 :吸入性SAP，C:两上叶实变伴空洞，左下叶致密影大。 D:左舌叶、下叶、右中叶实影，右侧胸腔积液少。 E:纵隔窗左下叶实变影更好，包括支气管，伴右侧胸腔积液。 29、Case15:SAP脓毒败血症。 男，43岁。 双肺外周分布为主要多发结节影，内见小腔(箭头)，双侧胸腔积液。 30，CASE16 :社区获得性SAP，男性，38岁。 双肺实变影广泛分布，两侧胸腔积液。 31、case17、年龄、性别不明。 左下肺实质变化，是空洞，是胸腔的包容性液体积存。 32、case18、左下肺变化较大，内部可见大小各种空洞。33、case1

14、9、左上肺、下肺实质变化，伴有包裹性液气胸。 34、case20，伴右上肺实质变化，多发空洞。 35、case21，上图：右下肺实变，空洞，气胸下图(治疗后):气胸明显减少，下肺膨胀，实变区和空洞缩小。 36，case22，男，22岁。 主要分布于两肺外周部的多发结节影，伴有空洞，光晕(红色箭)多与血管影相连(白色箭)，右下肺可见楔状致密影，是梗塞的表现。37，case23，男，17岁，外伤后右下肢肿胀痛10，高热、胸痛，胸部压迫感5 d。 上图：双肺结节状，斑状实变，双侧胸腔少量积液。 下图： 5天后复查，双肺实变范围扩大，出现空洞和气球，右侧胸腔积液增加，出现左侧液体气胸、胸壁气肿。38，case24，男，38岁，发烧，咳嗽，咳痰，胸痛1周。 左图：双肺外置主要分布斑状高密度阴影，部分阴影内部可见空洞，两侧肋横膈膜角稍钝。 在抗炎治疗3天后复查(右图)，肺部阴影改善，两侧胸腔积液明显增加，右侧为肺底积液。 39，case25，男，22岁，发烧3天，胸痛，气喘1天。 前几天手外伤出血，出现化脓感染，未受到重视。 两上肺胸膜