结核性脑膜炎诊断评分与标准解读ppt课件

1、结核性脑膜炎诊断标准解读、湖北医药学院附属太和医院神经内科胡锦全、结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM )为结核分支杆菌(Mtb )感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染的5-10%，肺外结核难以诊断，病死率、致死率最高，病死率在20P%左右。 TBM的早期临床表现、脑脊髓液的变化、影像学上不典型的脑脊髓液的收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，检查TBM的方法灵敏度、特异度不高，容易误诊漏诊。 目前还没有完全解决TBM诊断问题的方法，如TBM的诊断，1 .临床依据2 .脑脊液依据3 .脑影像学依据4 .其他部位结核依据，临床常用的TBM

2、诊断依据，临床依据：结核中毒症状、头痛、呕吐、发热、局部神经功能缺损、意识障碍等。临床常用的TBM诊断依据是，约1/3不典型的很多压力高，200-400mmH2O无色透明，可以浑浊、薄膜出现的细胞数多为50-500/L，分类：早期中性粒细胞明显高，恢复期以淋巴为主蛋白l的60%以上葡萄糖低于正常，脑脊液、临床常用的TBM诊断根据没有特征，脑积水、脑梗塞、脑膜肥厚及脑结核瘤等多种形式的头CT早期主要是脑膜强化，后期主要是闭塞性脑积水MRI，比CT敏感特别是波及到脑膜和脑干时，影像学临床常用的TBM诊断依据可分为直接病原学检测和间接病原学检测公认的结核杆菌的方法，脑脊液镜下检测抗酸杆菌脑脊液用结核

3、杆菌PCR法检测结核杆菌TBM患者脑脊液Mtb承载量低的灵敏度明显低于颅内外结核PCR检测， 存在高假阳性率和假阴性率，并不唯一手段，病原学依据、临床常用的TBM诊断依据、结核性脑膜炎诊断2009年专家共识、以前的TBM诊断标准、Adults only Torok(2008，Plos One) Kalita(2007，EJN欧洲Thwaites(2004，engljmed ) childrenonlyvanwell (2009，Pediatrics，儿科杂志，美国) Andronikou(2006， pedia tr radiol saitoh (2005 ) pediatrinfectdis

4、j adultsandchildrennaeshbabu (2008，Neurosci Lett) Rafi(2007，intjatubercunlungdis guythutes伦敦Kings学院)，thwates(2004 )，病例对象： HIV阳性或阴性，14岁诊断分类： TBM、TBM，可能性TBM诊断：临床脑膜炎证据和脑脊液中抗酸杆菌，thwates(2004 )可能性高的TBM :临床脑膜炎证据CSF以外标本结核菌培养阳性)胸部放射资料为活动性肺结核)其他肺外结核的临床证据，Thwaites(2004 )可能的TBM临床脑膜炎的证据和以下7项中至少4项之一.既往结核史2. CSF中

5、淋巴球主要3 .病史超过5天4. CSF糖/血糖0.5 .意识6. CSF黄色7 .改变局部神经系统定位征象，2009专家共识诊断评分，结核性脑膜炎2009年诊断评分临床标准脑脊液标准脑影像学标准其他部位结核的证据，结核性脑膜炎2009年诊断评分，临床评分(最大分=6分)，结核性脑膜炎2009年虽然一些研究显示患者症状出现在典型的TBM前的平均时间为5-30天，但该病程的证据显示TBM和隐球菌脑膜炎最近(12个月内)与结核感染患者接触是TBM的重要线索，特别是儿童， 感染机会超过50%的3 .结核菌素皮肤试验灵敏度不同，成人17-32%、儿童30-77%、婴儿达86%，干扰素释放试验成人感受性

6、约69%(51-83% )的特异性57%(42-70%) 4.最终的诊断分类取决于诊断得分，临床评分病程超过5天是最有价值的临床信息，结核性脑膜炎的2009年诊断分数，脑脊液分数(最大=4分)，结核性脑膜炎的2009年诊断分数，脑脊液分数(最大=4分)，1 .大多数脑脊液检查的外观明亮，细胞数为5-1000/L 蛋白质上升(0.5-3g/L )，糖下降(2.2mmol/L或血浆糖不足50 % )2.对细菌性脑膜炎的鉴别，以下证据显示TBM i外观清亮ii细胞数900-1000L iii中性细胞少于30-75% iv的iv蛋白浓度为1g 与CSF改变同样，隐球菌脑膜炎和HIV感染患者4. Met

7、a分析显示，CSF结核菌核酸的检测灵敏度约为56%，特异性约为98%的结核性脑膜炎的2009年诊断评价、影像学评价(最大=6分)、结核性脑膜炎的2009年诊断评价、影像学评价，1 .影像学证据2. TBM在脑CT中最常见的变化是脑积水和脑底脑膜强化，儿童的80%脑膜强化，非75%脑膜强化的青少年和成人脑膜强化约为45%，脑膜强化为8-34%。3 .脑梗塞约8-44%，结核瘤8-31%，4. Andronikou等人的研究在儿童TBM患者中，增强前颅底高信号显示其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。 5 .结合脑膜强化、脑梗塞和脑积水三方面的证据，其特异性还达到100%，3人中脑膜强化

8、是最敏感的证据。 6. MRI比CT敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约74%，结核性脑膜炎的2009年诊断评价，其他部位结核的证据(最大部分=4分)，结核性脑膜炎的2009年诊断评价，结核性脑膜炎的2009年诊断评价，其他部位结核的证据， 1 .胸部x片异常约33-60% HIV合并感染者比例更高的2. CNS外结核的证据部位为肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿、腹水、胃液等3 .血清结核菌培养阳性病例很少，并发免疫功能缺陷的TBM 4.专家们建议经常寻找CNS外结核的证据在含MRI和超声波的痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿及骨髓或其他可能标本中寻找结核杆菌，2009专家共同诊断标

9、准，TBM诊断分为4种类型，结核性脑膜炎2009年诊断标准临床诊断标准：头痛、容易刺激、呕吐、发热、颈部强直、懒惰意识障碍或倦怠、结核性脑膜炎的2009年诊断标准、已确诊的结核性脑膜炎、结核性脑膜炎的2009年诊断标准、高可能性结核性脑膜炎符合临床标准的结核性脑膜炎2009年的诊断标准，可能的结核性脑膜炎符合临床标准，具备结核性脑膜炎2009年的诊断标准结核性脑膜炎2009年的诊断标准，结核性脑膜炎根据患者的年龄，免疫状态机的地区分布应进行相应的微生物学(染色、培养、核酸检测)、血清学或病理学检测，并建议常规进行革兰氏染色、墨染色、梅毒螺旋体及HIV检测。 误诊TBM，结核性脑膜炎诊断分类图，

10、腰椎穿刺，脑CT /，TBM有可能被确定诊断的TBM诊断得分为10/12，可能的TBM诊断得分为6-9/6-11， 无TBM :其他替代诊断、结核性脑膜炎的2009年诊断标准与以前的诊断标准进行比较：1.沿袭结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、可能性、可能性、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2 .引进了结核性脑膜炎的诊断评价。 3 .制作了可疑TBM病例的诊断流程表。 结核性脑膜炎诊断2009年专家的共识、治疗意见：脑脊液细胞包衣和结核菌培养阳性检出率极高(10% )，按照上述诊断标准，大多数临床病例只能诊断为可能的结核性脑膜炎。 考虑到该病的严重后果，专家认识到怀疑结核菌感染的脑膜炎患者应尽

11、快开始抗结核药的治疗。 TBM总结了2009年的标准，该专家的共识是为了应对目前TBM诊断的困难，提供有力的实践性的诊断标准。 尽管仍有局限性，我相信统一的诊断标准将应用于今后的临床研究。 加强证据基础很重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善，最终改善患者的诊疗。 结核性脑膜炎检查方法取得了进展，亦称为尼斯染色(zihl-neeselsenstain )，是最传统的方法，特异性高，灵敏度低(痰液13%-23% )。 有研究认为，脑脊液的检出率更低，脑脊液中的Mtb数不超过100010-6/L就不能在镜子下观察。 结核菌细胞壁脂质含量高，约占干燥重量的60%，特别是大量的分支菌酸(mycoli

12、c acid )包围在多肽的外侧，染料难以传递，革兰氏染色无效。 抗酸染色中使用碳酸石的话有腐蚀性，会破坏结核菌的墙壁，并使用品红色进入菌内与核酸结合发色。传统方法抗酸染色、改进的抗酸染色主要从三个方面改进玻璃片离心沉淀法收集脑脊髓液细胞，提高结核菌检测浓度。 用脂质溶剂Triton-X100 (聚乙二醇辛基苯基醚)破膜，以增加细胞透过性和结核菌壁透过性。 品红色染料具有自发的荧光特性，使用荧光显微镜在546nm的绿色荧光灯下提高检出率。 传统方法是抗酸染色，传统方法是抗酸染色，Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。 在确诊的同时，可鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、药剂研究。 在一般的

13、罗氏培养法中，灵敏度约为20-40%，需要48周。 分支杆菌的生长指示管(MGIT-960 )系统、美国Becton公司研制的全自动液体培养系统，灵敏度比罗氏法提高了10%以上，平均报告时间为15.3-17.4天。 传统方法结核杆菌培养、结核杆菌培养、基于t细胞的干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA )在结核诊断领域期待已久的最新进展原理是，在体内受到结核菌抗原刺激而过敏的t淋巴细胞再次遇到同种抗原时， 通过直接测定其浓度或进行斑点试验，可以从单细胞水平测定分泌IFN-的细胞数量，判断活体有无结核感染。 常用结核菌特异抗原早期分泌靶抗原(ESA

14、T-6 )和培养过滤蛋白(CFP-10 )特异性高(85%-100% 通常正常的结果是，有无空白对照孔或很少的斑点，以植物凝血PHA对照孔斑点数超过20个为前提。 1 .阳性结果：空白对照孔斑点数为05个且(抗原a或抗原b斑点数)-(空白对照孔斑点数) 6空白对照孔斑点数为6-10个且(抗原a或抗原b斑点数)的2倍空白对照孔斑点数为2 .阴性结果：不满足上述标准，对照孔正常，结果诊断，阳性结果：1 .患者体内结核菌但是，是否是活动性结核，有必要结合临床症状和其他检查指标综合判断。 2.T-SPOT.TB的结果不能作为单独或决定性诊断结核病的依据。 虽然ESAT-6和CFP10在所有的PS菌株和大部分环境分支杆菌中都缺失，但T-SPOT.TB的阳性结果可能是由堪萨斯、苏、戈登或海分支杆菌感染引起的。 阴性结果提示患者体内不存在结核菌特异性效果t细胞。 阴性结果有时不能排除结核菌感染的可能性： 1、感染阶段不同(如标本是在细胞免疫发生前获得的)而产生的假阴性结果； 2.HIV感染者、肿瘤患者、儿童等少数免疫系统功能不完整的情况3，其他免疫学