柳州市公共租赁住房申请表

1、受理编号no：申请时间 年 月 日柳州市公共租赁住房申请表 申 请 人： 身份证号码：现居住社区： 区 街道（镇） 社区现居住地址： 户籍所在社区： 区 街道（镇） 社区户籍所在地址： 申请保障类型： 联系电话： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。）柳州市住房和城乡建设委员会特 别 告 知一、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障资格，收回所分配的保障性住房或退回违规享受的货币补贴，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员三年内不能再申请社会保障性住房或货币补贴。二、表格请用黑色水笔或钢笔

2、工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去；填写不下的，可另附纸。三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用a4纸。四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房、补贴资格的取得造成影响。承 诺 书本人及参加申请柳州市公共租赁住房或货币补贴的全体共同申请人作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请公共租赁住房、货币补贴的有关规定，保证个人填写的表格内容、信息及提供的所有申请材料真实有效。若有弄虚作假或虚报家庭人口、成员关系、收入、资产、房产等，或伪造相关证明材料、签名（印章）等情况，同意被取消申请资格，三年内不得再次申请，并被依法追究责任；

3、若已享受公共租赁住房或货币补贴，同意被收回公共租赁住房并按房屋市场租金标准全额补缴租金或退回违规享受的货币补贴，。二、本人及全体共同申请人同意柳州市公共租赁住房、货币补贴相关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、核对比较及公示本人及家庭成员的相关信息资料；授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人签名（按捺印）： 年 月 日申请柳州市公共租赁住房、货币补贴须提交的材料（提供的划“”）申请柳州市公共租赁住房、货币补贴须提交的

4、材料：按要求填写的柳州市公共租赁住房申请表；身份证、户口薄（户籍不在一起的须提交关系证明材料）；婚姻状况证明材料（结婚证、离婚证及离婚协议；未婚或离异、丧偶未再婚的应提供未婚承诺、抚养或者收养关系证明）； 收入证明材料：柳州市市区低保审批表或柳州市城市低收入家庭认定审批表（收一表）、柳州市城市特困人员审批表、单位开具的收入证明材料、社区开具的收入证明材料、个人收入承诺书；有效期租房合同（申请人或配偶必须与有效期租房合同签约人一致）；社区公示及社区协查相关材料；子女就读证明材料（非本市户籍的需提供在本市就读证明或出生证明）；住房证明材料（房产证复印件或无房承诺）；铁路职工（含退休、家属）家庭须提

5、供铁路部门出具的无房产证明（原件）。新就业住房困难职工家庭还应提交的材料：大中专院校毕业证书（五年内）； 与用人单位签定的劳动合同及社保缴交凭证（一年，含）；非柳州市户籍需提供居住证明材料（一年，含）；外来务工住房困难申请家庭：居住证明材料（外来务工住房困难家庭二年以上）；与用人单位签定的劳动合同及社保缴交凭证（二年，含）；有关政策文件优先配租的证明材料： 医保界定的重大疾病类型证明、特困人员、优抚证、劳动模范证明、见义勇为证明、计划生育特殊家庭证明及老烈属、老伤残军人、老复员军人（1954年10月31日前参军）、原国民党抗日老兵的证明等相关材料。（以上材料工作人员须严格审核原件，收复印件一份

6、，并加盖与原件相符合的蓝章）（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）非柳户籍填写序号称谓姓名家庭成员关系性别婚姻状况身 份 证 号 码实际居住地街道社区优先家庭类型居住证受理或 取得时间申请人年 月 日共同申请人 年 月 日共同申请人年 月 日共同申请人年 月 日共同申请人年 月 日共同申请人年 月 日序号月收入（元）年收入（元）工作单位全称或子女就读学校联系电话备注家庭人均月收入（元）家庭年总收入（元）说明：1、“家庭成员关系”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间应具有法定的赡养、抚养或扶养关系。2、“婚姻状况”栏请填写：未婚、已婚、离异未再

7、婚、丧偶未再婚等。3、“居住证受理或取得时间”以：居住证取得的时间或已办理居住证派出所开具的回执单为准。4、“收入栏”：未成年、已成年尚在校就读的或丧失劳动能力的，填“/”并在“备注栏”写明原因。5、未尽事宜填“备注”栏。（二）申请人及共同申请人住房情况（由申请人填写） 自有房产座落（申请人与共同申请人名下有房产填此栏）建筑面积（m2）房屋性质购买时间产权人经济适用住房 限价普通商品房房改房（集资房） 拆迁安置房（含待入住）商品住房 其它住房无房承诺（申请人与共同申请人名下无房产填此栏及以下）本人及全体共同申请人承诺在柳州市区范围内名下 。现租住房屋座落建筑面积（m2）租赁情况租赁时间出租人借

8、住亲友产权房承租的市场住房审核工作人员对申请人及共同申请家庭成员住房核查情况 区住建局核查人 说明：1、住房情况分两种：申请人及共同申请人名下有房产的填“自有房产栏”；若名下无房产的需在“无房承诺”栏填“无房产”，并填写相关信息。2、在相应的”“内打“”。（三）申请人家庭类别（社区、街道工作人员填写） 申请 家庭属于类型 本市中等偏下收入住房困难家庭（一类） 本市新就业住房困难职工（二类） 外来务工住房困难人员（三类） 失地农户 其它特殊家庭（重点工程和保障性住房项目拆迁户等）申请家庭 人均收入类别 “特困人员”家庭 低保家庭：家庭人均月收入605元(含)以下 低收家庭：家庭人均月收入606元

9、-1089元(含) 家庭人均月收入1090元-2178元（含 一类） 家庭人均月收入2179元-2721元（含 二类） 家庭人均月收入 4082元以下（含 三类）申请家庭 成员符合保障类型 单间 一房一厅 二房一厅申请家庭属于 优先实物配租类型 重病 特困人员 优抚对象 市级劳动模范 见义勇为人员 计划生育特殊家庭 重点工程和保障性住房项目拆迁户 老烈属、老伤残军人、老复员军人（1954年10月31日前参军）、原国民党抗日老兵员说明：请在申请家庭属于的类型“”内打“”，为单选格，多选无效。申请人及共同申请家庭成员共 人，在我辖区 号房居（租）住，家庭人均月收入 元 ，所提交的相关材料复印件与原件相符，经公示无异议，现拟申报。经办人： 日期：年月日 社区（盖章）：申请人实际居住地社区初步调查意见：经审查，申请家庭提交的申请材料，家庭人均自有（租住）住房建筑面积为 平方米，家庭人均月收入 元，初定保障人口为 人，符合保障性安居工程住房、货币补贴条件，建议：实物配租 审核人： 日期： 年 月日 街道办事处、镇政府（盖章）：说明：请在选择项“”内打“”；如有金额须填写。街道办事处初审意见：经审核：申请家庭符合保障性安居工程中住房申请条件，核定：保障人口为 人，实施公共租赁住房保障为：单间 一房一厅 二房一厅 申请家