欧洲血液透析病人高血压管理共识及治疗PPT课件

1、血液透析病人高血压管理,2018.3 人工肾 zwb,透析患者高血压概况,流行病学 发病机制 诊断与监测 干预措施 总结,概 况,1.透析的ESRD患者多伴高血压，血压状况控制不佳 2.透析前后血压与心血管事件及死亡呈现J型或U型相关曲线 3.但家庭血压和动态血压与预后研究发现，高血压患者存在更短的生存时间 4.高盐饮食与容量负荷是透析患者高血压主要机制 5.一些其他因素也起到重要作用：动脉硬化、RSSA激活、交感兴奋、内皮功能异常、呼吸睡眠暂停、EPO使用等 6.限盐和减轻容量负荷后仍不能控制的高血压采用药物治疗，存在个体化方案,透析患者高血压的患病率,不同研究中对高血压的定义及测定血压的方

2、法不同 A cohort study of 10 813 CKD patients （the Kidney Early Evaluation Program） 86.2% (BP130/80mmHg or antihypertensive drugs) Advancing stage of CKD, increasing to 95.5% (or 91% with the use of 140/90 threshold) A study of predialysis CKD patients mean eGFR14.5 ml/min/ 1.73m2 the prevalence of hype

3、rtension, 95% Am J Med 2008; 121:332340 Nephron Clin Pract；2012; 120:c147c155.,透析患者高血压的患病率,DOPPS , high and rising over time in all countries 78% in Japan to 96% in Germany（2011） 44-h interdialytic ABPM, 82% in a population of 369, the rate of BP control was as low as 38% Am J Nephrol 2011; 34:38139

4、0.,透析患者高血压的患病率,起始透析的患者中高血压更常见(大于80%)，容量超负荷引起。持续性高血压通常提示开始透析后容量控制仍然不充分 Remove sodium and fluid excess and improve BP control. 经过治疗后透析患者比CKD未透析患者更低的高血压发生率 Depends on the clinical policies in each dialysis unit Nephrol Dial Transplant 1999; 14:369375,透析患者高血压的发病机制,透析患者高血压的发病机制,Sodium and volume overload

5、 患者出现高血压的主要原因。 Not easily identifiable. ESRD patients have the highest sodium-sensitivity of BP 钠除了引起渗透压改变外，还以不改变渗透压的形式存在结缔组织及皮肤中，引起巨噬细胞浸润，活化TonEBP蛋白，启动VEGF分泌，通过皮肤淋巴管清除电解质，增加血管NO合成酶的表达。 伴随钠及容量的不断增加，可能引起透析间期血压昼夜节律的变化。 清除过多钠、降低干体重，可使60%以上的血液透析患者和许多腹膜透析患者的血压恢复正常 J Clin Invest 2013; 123:28032815.,透析患者高血

6、压的发病机制,Arterial stiffness increase a mainly result of disturbed calciumphosphate homeostasis PWV 主动脉脉搏波传导速度（长期改变） Arterial stiffness indexes（interdialytic periods） Sympathetic nervous system activation RAAS activation Endothelial dysfunction NO生成减少，ADMA生产增加（抑制NO生成，增加室壁厚度）不对称二甲基精氨酸,透析患者高血压的发病机制,Sleep

7、 apnea highly prevalent among dialysis patients volume overload influences the neck soft tissues Associated with nocturnal hypertension(夜间高血压) higher LV wall thickness Higher risk of developing resistant hypertension（140/90，3种） Erythropoietin-stimulating agents （EPO） Higher EPO doses，higher target H

8、b levels， higher BP response causes of hypertension 肾血管性高血压、肿瘤、甲状腺疾病等 J Hypertens 2012; 30:960966.,透析患者高血压的诊断,2004 NKF-KDQI guidelines, hemodialysis patients Predialysis BP is more than 140/90mmHg Postdialysis BP is more than 130/80mmHg, 透析中测量方法不规范，白大衣效应、测量过快放气、病人紧张、容量状态变化、超滤、透析参数的改变等 主要用于透中血流动力学评估，

9、不能用于高血压的诊断及治疗的评估 imprecise estimates of the mean interdialytic BP (透析间期)， relative to 44-h ABPM,透析患者高血压的诊断,peridialytic BP a weaker prognostic relationship with mortality, compared with interdialytic BP with a standardized protocol ,but poorly to 44-h ABPM values. The rate of errors in the diagnosis

10、 of hypertension is unacceptably high 一项统评价，与44小时ABPM相比，透析前收缩压的差异为高42mmHg至低25mmHg，透析后收缩压的差异为高33mmHg至低36mmHg Hypertension 2010; 55:762768. Hypertension2016; 67:10931101.,透析患者高血压的诊断,Intradialytic BP The average of intradialytic BP measurements (cutoff of 140/90mmHg) provided greater sensitivity and sp

11、ecificity in detecting interdialytic hypertension Home BP exhibits stronger associations with mean 44-h ambulatory BP the DRIP trial, home BP changes after dry-weight reduction, closely associated with the changes in 44-h ambulatory BP,透析患者高血压的诊断,Intradialytic BP or Home BP Home BP was shown to have

12、 high short-term reproducibility Home BP exhibits stronger associations with target-organ damage A more powerful predictor of future cardiovascular events or mortality strong association with cardiovascular outcomes prognostic,透析患者高血压的诊断,ABPM The gold-standardmethod for diagnosing hypertension？ stro

13、ngly associated with the presence of target-organ damage Predicts allcause and cardiovascular mortality better than peridialytic BP The advantage of recording nocturnal BP (夜间) Nondipping nocturnal BP is very common associated with LVH and mortality risk,透析患者高血压的诊断阈值,2020/7/5,17,.,透析患者高血压的诊断,Home BP

14、 or ABPM？ ABPM uncomfortable and inconvenien a high treatment burden not reimbursed (不报销) Home BP A simpler and more efficient approach ABPM确定家庭自测血压读数，最好在透析间期监测44小时。 ABPM通常显示血压 随容量增加呈线性升高,更好的监测容量变化。 Home BP，尚不明确最佳监测频率。建议每月进行1次家庭血压监测。,透析患者高血压的诊断,Intradialytic elevation or intradialysis hypertension?

15、a matter of debate（透析期间BP） 透析后期(大多数液体已被清除)出现反常高血压 间歇性出现，且发作频率变动很大 发病机制不明，一些证据表明，NO/内皮素-1平衡改变和/或内皮功能紊乱可能具有一定促进作用 透析期间高血压与容量过多和透析间期高血压有关 尚不明确最佳治疗方案，卡维地洛也可能有效，其可阻断内皮素-1的释放（发作频率从77%降至28%） 钠浓度低于患者血清钠水平的透析液，可能降低透析期间的血压,透析患者高血压治疗,血压控制目标 尚不明确应进行治疗的血压阈值 一项纳入了150例血液透析患者的前瞻性队列研究显示，家庭测量的收缩压值为125-145mmHg时，死亡结局最佳

16、。 建议维持透析间期家庭自测血压小于135/85mmHg Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1228.,透析患者高血压治疗,非药物干预措施,透析患者高血压治疗,透析患者高血压治疗,评估容量状态 pedal edema was not associated with more objective indices(足部水肿不客观) 生物阻抗容积描记法、相对血浆容量(RPV)监测、下腔静脉直径测定以及血浆钠尿肽(ANP和BNP)浓度测定，肺部超声 降低目标干体重 数日到数周期间减少目标体重（每次透析增加0.5L超滤量，不能耐受，每次增加0.2L） 避免透析间期体重增加

17、过多(理想情况为2-3L) 限制饮食(每日摄入1.5-2.0g钠) 延长透析时间或增加透析频率 夜间透析、增加透析次数可有效控制血压（6-7次，夜间睡眠时，总计6-12小时) 每日短时血液透析。 避免每次短时透析,透析患者高血压治疗,降低透析液的钠浓度 一项研究，比较了钠浓度从155mEq/L程序化降至135mEq/L，稳定在140mEq/L的标准透析方案，钠浓度变化的透析后血压降低，降压药使用也减少 一项研究，a standard dialysate sodium concentration (138 mEq/l) and average predialysis sodium multipl

18、ied by 0.95, a benefit of individualized sodium 单一的标准化钠浓度，不一定适合于所有病人,透析患者高血压治疗,降压药物选择,透析患者高血压治疗,一线药物 单纯透析未能控制或已控制高血压的患者，倾向把受体阻滞剂作为一线药物 受体阻滞剂中阿替洛尔有更多证据 受体阻滞剂无效 加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平 受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂无效 加用ACEI或ARB（ACEI可能引发AN69者类过敏反应） Nephrol Dial Transplant. 2014;29(3):672. Epub 2014 Jan 6.,透析患者高血压治疗,难治性高血压（容量控制和初始降压药物无效） 原因：同时使用升高血压的药物(如NSAID)、肾血管性高血压、对药物治疗方案不