人工气道管理及湿化

1、人工气道管理及湿化,Artificial airways management 1999. pp. 115.,气管插管气管切开的时机,最佳时机没有明确定义 需要考虑的因素 安全性 两者的安全性相类似 Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery, 108(4) 655-659. 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 Preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal for Respiratory

2、 Care Practitioners, 53-56, 108. 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力 气管插管7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率 气管切开后7天内监护费用明显下降 Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29.,1989年美国胸科协会指南,预期保留人工气道10天，推荐气管插管 预期保留人工气道21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演

3、变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.,气囊管理,高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,人工气道（气管切开）的撤除,导管的留

4、置时间 吞咽功能 咳嗽功能 发音能力 气囊向无气囊导管的转换,吸痰,Suctioning,目的,清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险,吸痰设备,吸痰包 无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG Frenchmm的计算 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。 无菌手套 无菌纱布 容器、水或生理盐水 注射器（2ml，5ml） 简易呼吸器 负压（-80 -120mmHg）,吸痰压力,成人： 100 mmHg 120 mmHg 儿童： 80 mmHg 100 mmHg 婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,注意事项（1）,吸痰时间1015

5、秒 心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激） 吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 吸痰结束“叹息”68次 检查生命体征,注意事项（2）,避免气道内充生理盐水，保持足够的体液 联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。 用呼吸机给氧和鼓肺 鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者,记录与量化,分泌物性状的量化 A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净； B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉； C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉； D：血性痰。 分泌物量的评价： 0：无痰； 1：一次吸净； 2：两次吸净； 3：三次吸净； 4：四次吸净

6、。,封闭式吸痰设备是否需要定时更换,两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suct

7、ion system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. 一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍 Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882. 最长使用时间67天,结论,封闭式吸痰是控制VA

8、P的重要手段 不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定,呼吸机管路,是否需要定时更换？,1960s 呼吸设备与VAP存在相关性 The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831839. Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360.

9、结果 呼吸机管路每日更换,Craven et al in 1982.,24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30% vs 32%） $300,000 saved in 20 Boston teaching hospitals Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509. 结果 呼吸机管路每48小时更换,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,随着更换

10、频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,结论,不推荐常规定时更换管路 最长应用时间有待确定,湿化问题,吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题,吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系,相对温度的计算,吸入气湿化的意义,正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mL A comparative study of condenser humidifiers. Anaesthesia 1976;31(8):10861093.,吸入气湿化的意义,等温饱和界（isothermic saturation boundary，ISB） 正常相当于第四到第

11、五级支气管亚段 无湿化将对下呼吸道产生极大影响,湿化装置,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L 主动湿化 热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度 被动湿化 热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,HME的热湿交换效率,人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%80%。,湿化装置的选择,存在以下情况时选用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物； 体温过低（32）； 呼出气潮气量低于送气

12、潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全； 自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）； 需要频繁进行药物雾化吸入。,湿化效果的监测,HME 在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好” 没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般” 没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差” 热加湿器 如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好” 分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般” 分泌物明显变稠为湿化效果“差”,HME更换为热加湿器,HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器 如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器 气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定 出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器（见“湿化装置的选择”） 如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器 HME被分泌物污染而需要更换3次/天,感染控制,热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,血性痰 分泌物粘稠或量多？ 体温32,HM