《侵权责任法》与医疗安全应对

1、侵权责任法与医疗安全应对,荣良忠,徐州医学院附属医院,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法概况 侵权责任法于年月日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自年月日起施行。 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条。,侵权责任法医疗损害责任特点,法律适用二元化向一元化的回归。 举证责任倒置不再适用，但有例外。 强化了病历在诉讼中的功能和作用。 规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形。 规定了5种责任方式。,特点一：法律适用二元化向一元化的回归,案由,法律适用,鉴定,医疗事故侵权纠纷,医疗人身损害侵权纠纷,民法通则,医疗事故处理条例,医疗事故技术鉴定,医疗过

2、错法医鉴定,医疗损害赔偿纠纷,侵权责任法,？,特点二：举证责任倒置不再适用，但有例外,医疗过错,因果关系,推定医疗过错,特点三：强化了病历在诉讼中的功能和作用,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错: （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者

3、要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,特点四：规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形,一、将侵权责任法第26条、第27条、第28条、第29条与第60条结合 第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应

4、的赔偿责任。 第26条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。 第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。 第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,限于当时的医疗水平难以诊疗,侵权责任法第60条,医疗事故处理条例第33条,二、第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,特点五：规定了5种责任方式,医疗损害赔偿责任 侵犯知情同意权赔偿责任 医疗产品损害

5、赔偿责任 侵犯隐私权及个人信息责任 过度检查侵权责任（财产）,医疗安全的应对,过错推定的三个条件的理解及运用 免予赔偿的三种情形的理解及运用 强化医疗告知义务 重视病案书写及管理 保护患者个人信息及隐私 严格医疗用品的管理 重视医疗鉴定,对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（1）,违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 患方举证做法 诊疗科目是否在医疗机构执业许可证的核定范围 医师、护士等专业技术人员是否有执业资格及其他专业资格 诊疗行为是否违反技术准入制度 诊疗行为是否违反相关诊疗技术规范 网上查证是否非法行医,对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（2）,隐匿或者拒绝提供与纠

6、纷有关的病历资料 隐匿有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供有，不提供，故意 医方病历丢失的法律风险 （1）在医疗诉讼中举证不能，承担败诉风险。 （2）患方在交通事故、人身伤害、商业保险、工伤保险等事件中因没有病历无法获得赔偿，要求医院赔偿损失。,对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（3）,伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假 篡改由此改为彼，故意做假 销毁从有变无，故意毁灭 患方一般会采取以下措施举证 在病历上直接挑毛病，如：涂改，前后矛盾、不一致。 寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历 病历封存,对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1,患者或者其近亲属不配合医疗机构进

7、行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范所要求的检查、治疗 诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范 强化医方告知义务 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、配合诊疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝、及时缴费 两联制（复写），一联存病历，一联交予患方 患者本人及家属签字,对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1,患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议

8、，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1,患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不遵医嘱设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀 患方不交费，医方是否可以停止治疗？,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、精神异常者 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要

9、帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人,对策二、免予赔偿三种情形理解及运用2,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 如不采取抢救措施，患者即有生命危险； 所采取的抢救措施在当时情景下是最适当的措施； 所采取的抢救措施其利益大于风险。,对策二、免予赔偿三种情形理解及运用3,限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 当时科学技术水平的局限性,对策三、强化医疗告知的义务,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特

10、殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（1）,告知的范围 全程告知 门诊告知 住院诊疗过程中告知 出院告知（出院记录）、病情证明 用药告知（普通、特殊） 药物治疗的目的、疗效等告知 药物使用中存在的不良反应 多种药物选择的权利 特殊用药需书面

11、告知,对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（2）,告知的范围（续） 一般检查与特殊检查、治疗告知 告知名称、目的、并发症及风险 特殊检查、治疗、手术需告知替代治疗方案 通病检查、治疗手段的局限性不注意实验性诊疗 费用 治疗超出预期，尤其是治疗前景难以预测的患者 高贵药品、高贵检查 公费、医保范围之外的自费药 告知的个体化，医疗实践中最容易忽视。,对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（3）,告知的方式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以证据固定 录音、录像 住院病历中的病程记录（医患沟通记录）、护理记录予以

12、记载 证人 ,对策三、强化医疗告知的义务,第五十六条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例，但实际没有解决。,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）,北京朝阳医院京西院区 李丽云 vs. 肖志军 肖志军签署意见“不同意手术” 医方从5个方面做工作 告知患方孕妇的危险情况并努力说服 向110报警了解有无其他家属、劝说 向卫生局请示 本院神经科主任会诊肖志军精神状态 努力不间断地实施保守抢救 结果李丽云最终不治身亡,“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）,反映出来的法律问题 紧急救治vs.知情同意 紧急救治vs.强制医疗 紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担 家属代为行使知

13、情同意权的困境并非保护患者的利益出发，有无救济程序,对策三、强化医疗告知的义务医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 肾破裂修补术放置D-J管未告知，术后出现肾结石、膀胱结石的案例,对策四、保护患者个人信息及隐私,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪 ” 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年

14、以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,对策四、保护患者个人信息及隐私,医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度,对策五、重视病案书写及管理,病历功能扩展 病历在鉴定中的作用 病历规范化书写的基本要求 患方拒绝在病历上签字的处理,对策五、重视病案书写及管理,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,对策五、重视病案书写及管理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：

15、鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料（病历）,对策五、重视病案书写及管理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用,某医院病历丢失，法院判决推定医院诊疗行为为一级甲等医疗事故，承担全部责任。,对策五、重视病案书写及管理病历书写基本规范介绍,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 2002年版与2010年版比较六大变化,对策五、重视病案书写及管理病历书写基本规范介绍,基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求

16、 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求（真实、客观、规范）。 增加了计算机打印病历的要求。,对策五、重视病案书写及管理患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字。 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,对策六、重视医疗鉴定,医疗鉴定

17、方式的选择 医疗机构参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 医疗事故技术鉴定会上注意事项 不利鉴定结论应对策略,对策六、重视医疗鉴定医疗鉴定方式的选择,医疗事故技术鉴定 医疗损害鉴定,对策六、重视医疗鉴定参加医疗事故技术(损害) 鉴定会前的准备工作,专人负责 集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 懂医的律师参与最好,对策六、重视医疗鉴定参加医疗事故技术（损害）鉴定会前的准备工作,充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员。 熟悉病历。 内部论证会：临床专家、律师和参加过

18、鉴定的人参与。 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单。,对策六、重视医疗鉴定医疗事故技术（损害）鉴定会上注意事项,鉴定会上要服从组织方和专家组长的安排，不要与对方发生冲突和争吵。 尊重专家。 确定合理的参加鉴定会的人员。 注重专家提问环节。,对策六、重视医疗鉴定医疗事故技术（损害）鉴定会上注意事项,必要时要对对方的发言提出异议 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果 对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述。 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱。 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容。,对策六、重视医疗鉴定不利

19、鉴定结论应对策略（1）,对鉴定结论的审查要点 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第29条：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。,对策六、重视医疗鉴定不利鉴定结论应对策略（2）,对方当事人自行委托鉴定的 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第28条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。 抗辩理由：

20、鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信及有无资格，我方没有陈述意见。,对策六、重视医疗鉴定不利鉴定结论应对策略（3）,对其他鉴定结论 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第47条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。 第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。 要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证。,对策六、重视医疗鉴定不利鉴定结论应对策略（4）,申请专家辅助人出庭说明和对质 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第61条：当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申