HFACS事故分析法资料

1、人因分析和分类系统(thehumanfactorsanalysisandclassificationsystem，hfascs )、hfascs模型的介绍，hfascs是根据Reason事故原因模型(瑞士奶酪模型)提出和综合的这解决了人的错误理论和实践应用长期分离的状态，航空事故调查中被普遍接受的人用分类工具，在人的错误领域填补了可操作性强的理论框架的空白。 HFACS模型介绍，HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全监督和组织影响的四个级别的失效。不安全的行为(违反错误)、错误(错误) (1)决策错误(错误)是指执行的行为计划不满足现在状况的要求，可以分为过程错误、选择错

2、误、问题解决错误三种(2)技能错误(错误)是技能类的行为中发生的错误，例如分配注意记忆错误(3)所谓认知错误(错误)，是飞行员在现在的状况下对信息的认知不正当引起的错误，例如视觉、空间信息的理解的偏差导致错误的判断。 不安全的行为(违反错误)，违反是指有意违反与飞行安全有关的规章制度。 (1)所谓习惯性违反，因为违反行为的持续时间长，因为出现频率高的“习惯自然”而进行违反操作，这样的违反操作引起事故的可能性很高，但很多人和监督组织都经常接受(2)所谓偶发的违反，与个人的行动习惯和组织管理制度无关，偶然地偶然性违反与个人的典型行为模式无关，也很难预测。 不安全行为的前提条件(环境要素操作者状态人

3、员要素)，环境要素： (1)物理环境操作环境(气象、高度、地形等)，操作者周围的环境，如驾驶舱的高温、振动、照明、有毒气体等。 (2)技术环境包括设备和控制设计、显示和接口特征、检查表的编制等一系列情况。 不安全行为的前提条件(环境因素、操作者状态、人员因素)、操作者状态： (1)精神状态差，精神疲劳，失去状况意识，工作中的自我满足，飞行警戒性等。 (2)生理状态差、缺氧、身体疲劳、服用药物、幻觉、方向感偏离、感冒。 (3)身体/智力限制操作要求超出个人能力范围，如视觉限制、休息时间不足、身体不适等。 不安全行为的前提条件(环境要素操作者状态人员要素)、人员要素： (1)机组资源管理执行任务过

4、程中与飞机、管道等自身之间信息通信不畅，缺乏团队合作。 (2)个人准备状态执行了机组休息要求、训练不足、飞行前妨碍个人认知准确性的任务。 不安全的监督，(1)监督不足监督者和组织者没有提供专业的指导、训练、监督等。 (2)运行计划不合适的机组配置不适当，没有提供充分的指令时间，任务和工作负荷过剩，没有为机组提供充分的休息机会、不合理的任务安排和人员配置等。 (3)没有纠正问题的管理者，知道人员、训练、其他相关安全领域的不足后，也允许继续。 (4)违反监督管理者或监督者有意违反现有的规则程序，允许没有资格、没有获得执照的人员飞行等。 (1)组织的影响，(1)资源管理的不当是指与组织资源的分配和维

5、持相关的执行水平的决定，例如人力资源、资金、设施的分配等；(2)恶劣的组织气氛是指影响组织内工作效率的因素，例如组织结构、文化、政策等；(3)组织过程的脆弱性是指组织的事故概要，1993年11月13日，中国北方航空公司MD-82型B-2141号飞机执行沈阳一北京一乌鲁木齐航班的任务，在机场接近中飞机与高压线相撞坠落，飞机被烧毁。飞机上的旅客有92人，其中8人遇难。 单元10人，其中4人遇难。 当时的气象状况：乌鲁木齐机场、14:00、风向320、风速2m/s、视野1000m。 天气现象：雪和轻雾，8朵低云，云高150m，温度-3，露点-3，高度计为正值1024hPa，场压947hPa。 事故的

6、直接原因(显性原因)是，左边的驾驶员因高度计错误，以修正气压为场压，根据错误的高度中断自动驾驶，盲目地降低高度。 此外，当时天气恶劣，低空有结冰的条件(浓雾、温度-3)，所以机组的目视条件变差。 关于近地点的声音警告，机长问：“上拉怎么了？”，机器人员说：“小心。” 当时谁也听不见，发现飞机失速坠落了。 应用PS模型分析的方法最好追溯到事故发生的时候。 不安全的行为，Step 1，左边驾驶员高度表错了，是失误中的技能错误。 机长没有立即发现左司机的错误进行纠正，这是违反中的偶然性违反。 关于语音警告的出现，单元并不理解，盲目地降低高度，表示飞行员有偶然的违反。 不安全行为的前提是，步骤2，恶劣天气条件不利的飞机的飞行和接近，是不安全行为的环境物理因素。 左边司机不知道气压和场压，对警告没有反应，说明操作者的精神状态和生理状态不好。 左边司机调整高度后，机长没有立即纠正。 这使人员要素中的单元资源管理无效。 单元不知道英语语音警告，向操作者说明必要的知识不足，是个人的准备状态。 不安全监督、步骤3、船员不知道英语语音警告，公司飞行员训练不完备，缺乏不安全监督。 让四名不懂英语的船员执行任务，说明船员组合不合理、不安全监督中的运行计划不合理。 对不合格的机组驾驶飞机，是不安全监督的违反。组织的影响、步骤4、英语知识显着不足的飞行员可以升为机长，可以说明资源管理在组织的影