类风湿性关节炎RheumatoidArithritisRA

1、类风湿性关节炎(ra)，2020/7/6，2，教学大纲要求：1，掌握临床症状，实验室检查，诊断和治疗原则；2、熟悉基本病理变化。3、了解病因病机。2020/7/6，3，一，定义和发病：RA是以周围关节为主的全身自身免疫病。特征：对称，周围多关节慢性炎症性疾病。临床症状：关节痛、肿胀、功能下降，该病反复满圣经科，病虫害和缓解反复交替进行。发病年龄：80%在30-50岁发病，儿童也发现。女性的发病率比男性高23倍。患病率：0.32-0.36%。欧美白人：1%。2020/7/6，4，2，原因，(a)感染因子：病毒变化滑膜细胞或淋巴细胞基因表达支原体激活b细胞细菌(supeRAntigen)激活t细胞

2、因子感染因子的特定成分和人体自身抗原通过分子模拟自身免疫反应，3，RA具有易感基因：HLA-DR，DQ，T细胞受体基因，TNF基因，性别基因，球蛋白基因等，2020/7/6，6，3，发病机制，Ag(消化，富集)，2020/7/6，7，4，病理，(a)滑膜炎是RA的基本病理变化。急性期：渗出性及细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，癫痫有水肿及中性粒细胞浸润。慢性期间：滑膜肥大，形成许多绒毛(血管)般的突起，突然侵袭关节内、软骨和软骨下的骨骼。血管生成和纤维组织形成。(b)血管炎可能发生在关节外的任何组织。主要表现为包括中间、小动脉、静脉在内的淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜

3、增生导致血管内腔狭窄或阻塞。2020/7/6，8，5，临床症状，经常是慢病，明显症状出现前几周低烧，虚弱，全身不适，体重减轻，以后可能出现明显的关节迹象。有些有更急剧的疾病。(a)关节性能：1，早晨僵硬：95%，与时间、疾病活动有关。2、疼痛和压痛：早期，对称，顺序。3，关节瘤：关节积液及关节周围软组织的炎症，对称，主轴。4，关节畸形：进行性，5，颈椎，肩膀，髋关节，颞下颌关节都可以侵犯。2020/7/6，9，6，关节功能障碍，4级：照常处理日常生活和工作。等级：一般的日常生活和任何种类的职业都可以，但参与其他项目是有限的。等级：一般日常生活是可以的，但在某些职业中的参与或其他项目活动是有限的

4、。等级：日常生活的自我管理和参与工作的能力都是有限的。2020/7/6，10，RA关节炎的特点：主要包括关节，对称慢性重复攻击；个体间疾病的发展和结果大不相同。2020/7/6，11，(2)关节外性能，1，风湿性结节：发生率2030%，部位，对称分布，与疾病活动有关。2、风湿性血管炎：哪个部位。3、肺：肺间质疾病，结节性变化，胸膜炎。4、其他器官：心包、胃肠道、肾脏(淀粉样变)、神经系统(脊髓压迫、腕管综合征)、血液系统(贫血、Felty综合征)。5，干燥综合征：发病率3040%。2020/7/6，12，6，6，辅助检查，(1)血液：(2) ESR (3) CRP (4)自身抗体：2020/7

5、/6，110(2)IgG-RF最早出现，诊断的RA中浓度最高，阳性率达77.7%。IgG-RF阳性的“正常人”应注意跟踪观察。3) 3个抗体在x射线I期患者中同时阳性为25.7%，II期为70%，期间为100%。(4) IgM-RF、IgA-RF与骨侵蚀密切相关，x射线分期越晚，滴度越高。2020/7/6，14，2，其他自身抗体：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环和环素肽抗体(抗CCP)以上的抗体灵敏度低于RF，特异性高于RF。2020/7/6，15，抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)的特征：2000年，Schellekens首次由21个氨基酸残

6、基组成，以含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原合成，并以ELISA方法进行RCP用ELISA方法检测了抗ccp抗体，灵敏度46.6%-50%特异性90%- 96.6%的研究结果表明，抗ccp抗体与早期RA强相关(=0.004)。因此，抗ccp抗体可用于早期诊断。但是在年龄、性别方面没有任何关系。2020/7/6，16，(5)免疫复合物和补体。(6)关节滑膜：数量增加，细胞数，粘度差异，糖含量低。(7)影像检查：2020/7/6，17，1，关节x线分期：期间：关节周围软组织肿胀的阴影，关节末端有骨质疏松症。期间：关节间隙因软骨的破坏而变窄。期间：关节表面出现昆虫凿孔变化。期间：关节半脱位和关节断裂后纤

7、维性和骨强直。缺点：组织重叠影，早期病变很难找到。2020/7/6，18，2，CT检查：CT显示骨骼结构比扁平碎片更清晰，提高软组织的分辨率，但仍然无法清晰显示关节软骨和滑膜。2020/7/6，19，3，MRI): MRI直接显示关节软骨、滑膜、腱、韧带等结构，早期发现关节积液、滑膜炎增殖、血管复制、关节软骨破坏等RA的病理变化。同时，MRI可以进行多级多角度成像，利用计算机软件对图像和数据进行后处理重建和统计分析，这对RA的诊断和鉴别诊断非常重要。目前，许多国家将MRI成像技术应用于RA的临床诊断和疗效评价。(8)风湿性结节活检：有助于诊断。2020/7/6，20，7，诊断和鉴别诊断，美国风

8、湿病学会1987诊断标准：1，早晨僵硬每天至少持续1小时，至少持续6周；2、3个以上关节肿胀，至少6周；3、腕、掌、指关节近6周；4、对称关节至少肿胀6周；5、有皮下结节；6、手部x线改变，至少骨质疏松和关节间隙狭窄；7、血清RF含量增加(举重1: 32)。7个中4个可以诊断。2020/7/6，21，鉴别诊断：1，强直性脊柱炎2，银屑病关节炎3，骨关节炎4，系统性红斑狼疮5，其他原因关节炎(类风湿性关节炎、肠感染或结核感染反应关节炎)，2020/7控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，维持侵犯关节功能；促进受损关节骨的修复。2020/7/6，23，(a)一般治疗：急性期：休息，关节制动；恢复

9、期：关节训练，物理治疗；急性期，发烧及内脏入侵者需要卧床休息。2020/7/6，24，(2)药物治疗1，非类固醇消炎药(NSAIDs)是止痛和消肿，改善关节炎症状的药物组。但是病情没有好转。NSAID可分为丙酸、乙酸、西康、普拉唑和xibu类。目前根据COX的工作程度进行了分类。，2020/7/6，25，COX抑制剂分类：1，COX1特异性：(仅对COX-1有效，对COX-2无效)阿司匹林2，Cox非特异性：(抑制COX1和COX2没有区别可选COX2抑制剂：(COX 1)meloxic am(mobian)7.5mg Bid ecodo酸(Rodin)1篇(包括eto酸400mg)qd萘丁酮

10、(Ruili fen) 0.5 bid 4 2，不能同时使用两种药物。2020/7/6，28，2，病情变化，2020/7/6，29，3，糖皮质激素：该药抗炎作用最强，能迅速缓解关节症状，改善关节功能，但不能根治，停药后复发，副作用大。2020/7/6，30，近几年大部分外国学者对皮质激素治疗RA的看法：1，小剂量泼尼松治疗RA一般使用10-15mg/d以下，更多5mg Bid，主要在其他方法无效时适用。2、小剂量强的松有延缓RA患者骨侵蚀的效果。3，使用时每天添加800-1000mg的钙和400-800U的维生素d。4、治疗过程一般不超过6月。长期使用不仅会降低骨密度，还会有骨骼强度和结构发生

11、变化的危险。2020/7/6，31，(3)手术：根据RA的持续时间，可以通过不同的手术治疗：急性期：调节关节炎症后可以切除滑膜，术后最好同时使用DMARD。后期：患者有时可以选择关节周围干热组织的松弛、截骨术矫形、关节整形、关节融合和关节置换。2020/7/6，32，9，预后，10%可以在短期攻击后有选择地缓解，没有后遗症。15%在短时间内进入关节和骨骼的明显破坏。大部分都经历了缓解复发和更换过程、轻重不同的关节畸形和功能障碍。治疗是否在早晚之间妥当，影响预后。死亡原因：内脏血管炎，感染和淀粉样变。2020/7/6，33，superantigen: superantigen (SAg)是一种特殊激活很多t细胞的细胞，病毒蛋白质。它与典型的蛋白质抗原不同，抗原呈现细胞吞噬处理不是免疫的小分子肽抗原，而是以完全蛋白质或部分分解的蛋白质分子形式激活