第二十三章 胆道疾病病人的护理

1、,岳树锦,胆道疾病病人的护理 （choledocholithiasis）,胆石病 Cholelithiasis,常见病、多发病 结石分类 胆固醇结石(Cholesterol Gallstones) 80%位于胆囊 胆色素结石(Pigment Gallstones) 主要发生胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%,胆石病 Cholelithiasis,胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone),结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相成核 胆囊功能

2、,静止性结石（silent stone , asymptomatic ) 有症状性结石 胃肠道症状 胆绞痛 Mirrizi syndrome 胆囊积液 其他：继发胆管结石、胰腺炎、肠梗阻、癌变,Clinical presentations：,胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone),Treatment 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,胆囊结石(Cholecystolithiasis、Gall stone),手术： 开腹手术(Open Cholecystectomy) 腹

3、腔镜手术(Laparoscopic cholecystectomy) 胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm 非手术治疗：碎石、溶石、排石。,胆管结石(Choledocholithiasis ),原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见,肝外胆管结石,Pathology：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张 壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿 化脓糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎,肝内胆管结石(Hepatolithias

4、is),Etiology 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 Pathology 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 肝胆管癌,临床表现,肝外胆管结石：,腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛 寒战高热：全身中毒症状、弛张热 黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒,Charcot三联征,消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌油腻食物,临床表现,肝外胆管结石：,腹痛：剑突下或右上腹、阵发性绞痛 寒战高热：全身中毒症状、弛张热 黄疸：皮肤呈黄色、瘙痒,临床表现,肝内胆管结石： 与肝外胆管结石并存 Charcot三联征 肝脓肿表现：发热、消瘦 肝肿大、肝区压痛,辅助检查,实验室检查: W

5、BC N 血清胆红素，尿胆红素 尿胆原？ 影像学检查： B超 PTC，ERCP，MRCP,处理原则,手术治疗为主 原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶 方法：肝外胆管结石 1、胆总管切开取石加T管引流术/胆囊切除,处理原则,肝外胆管结石 2、胆肠吻合术胆囊切除 胆总管扩张2cm，下端梗阻严重 胆管内泥沙样结石不易取尽 方法： 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 间置空肠胆管十二指肠吻合术,处理原则,2、肝内胆管结石 高位胆管切开取石术 去除肝内病灶：肝叶切除术 胆肠吻合术,处理原则,非手术治疗 中西医结合治疗：针灸消炎利胆中药 胆道镜取石,胆道感染,病 因,胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激

6、 细菌感染：G-、厌氧菌,急性胆囊炎,病理生理,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻,急性胆囊炎,临床表现,急性胆囊炎,疼痛：突发、诱因、阵发变持续、放射痛、夜间痛 寒战高热、黄疸 体征：腹膜刺激征、Murphy 征(+),处理原则,急性胆囊炎,非手术治疗 禁食 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 合并症处理、术前准备,处理原则,急性胆囊炎,手术治疗 适应症 发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除,病 因,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,最常

7、见原因：胆管结石，76-88.5% 胆管狭窄，8.7-11% 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后、经T管造影、PTC术后,病理生理,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,基本病理改变： 胆道梗阻+胆管内化脓性感染 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁水肿、糜烂、溃疡 肝脏：充血肿大、细胞变性坏死、多发性肝脓肿 全身性化脓性感染、多器官功能损害,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,Reynolds 五联症： Charcot三联症 休克 中枢神经系统受抑制表现,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力 非手术治疗：

8、治疗手段（观察6h) 及术前准备 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗,处理原则,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,手术治疗：简单、有效 胆总管切开减压、T管引流,护理措施,一般护理 症状护理 引流管护理 并发症护理,体位 饮食指导 活动与休息 监测病情,1、麻醉苏醒取半卧位, 利于呼吸和 引流,2、术后第1天 禁食 术后第2天 进食 禁脂类饮食,3、卧床休息，肝部分切除术后应 卧床3-5天,4、指标：生命体征、腹部体征 出入量 要求：定时监测、准确记录,疼痛 高热 皮肤瘙痒,术前 禁食、卧床休息 放松训练: 深呼吸 遵医嘱使用解痉止痛剂,疼痛 高热 皮肤瘙痒,物理降温：酒精擦浴 药物降温 控制感染：合理应用抗生素,疼痛 高热 皮肤瘙痒,告知病人不可抓挠 温水擦洗皮肤减轻瘙痒 必要时涂抹外用药膏 引流管周围皮肤： 及时更换敷料 预防性涂抹氧化锌软膏,T 管引流的目的 T 管引流的观察 T 管管道的护理 T 管拔管的指征,引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 方便溶石和造影,正常： 术后禁食期 300-500ml 进食结石区未通前 800ml 进食结石区通畅后逐渐减少,异常： 通畅后引流量多