再发防止报告.ppt

1、,1P6化油器接头清洁度NG 再发防止报告,重庆海鸥铸造有限责任公司,2011年11月20日,一、发生状况调查 二、对现状进行把握 三、产生原因分析 四、产生原因对策 五、流出原因分析 六、流出原因对策 七、其它,报告题纲:,一 .发生状況调查,发生状况, 问题点 ,化油器接头（1P6-E3586-10）清洁度不合格，产品内有铝渣。,发 生 日,2011年7月28日,发生场所,CJYM课发动机装配线,图示位置存在明显铝渣,处置内容,1、CJYM现场品处置情况：（数量：200件）采用吹尘枪、绒布去除铝渣的方式进行处理。,2、CJYM在库品处置情况：（数量：800件）退回海鸥公司并采用试管刷、煤油

2、清洗的方式返工。,3、海鸥公司生产品处置情况：生产现场没有生产此产品。,、海鸥公司在库品处置情况：（数量：1000件）采用试管刷、煤油清洗的方式返工。,批次追踪调查：,已返修处理,二. 对现状进行把握：,孔口倒角,锪A面密封圈,铣B面,产生工序流程,铣浇口,钻A面过孔,磨A面,去毛刺,检漏,清洗,问题发生的工序,钻B面过孔,铣A面,检验,装箱、入库,对清洗工序的调查: 1、周转箱在经过清洗机清洗时清洗液不能达到产品内部； 2、即使达到，因产品实际的状态（有弯曲），清洗液也不能顺利的通过产品内部，致使内部残留清洗液和铝渣。,右图箭头为清洗液的喷洒方向，在清洗时清洗液是不能到达产品内部的。,调查结

3、果：工艺设计有缺陷，不能满足产品要求,对清洗工序的调查: 加工工序清洗、检验、包装区域在相邻位置，本批生产时物流混乱。造成已清洗与未清洗的部品混放。,调查结果：因物流混乱，造成漏工序，部品没有清洗。,二. 对现状进行把握：,对产生原因进行5个为什么分析:,三. 对产生原因分析：,产生原因：,问题点： 产品没有清洗干净,为什么1： 产品没有清洗干净,原因：设计的清洗方法实施后不能达到产品要求（方法：清洗机清洗，产品盛装如图，清洗过程中清洗液不能到达产品内部）。,为什么2： 清洗方法不适合。,原因：设计人员对该产品理解不全面。,为什么3： 理解不全面,原因： 设计人员没有设计此类产品的经验；以及在

4、产品设计的管理规定上没有明确相关的工作程序。,为什么4： 设计人员没有经验,原因： 1、中规定不完善，没有明确要求工艺设计时必须要考虑的项目（如产品理解、重要保证内容、生试验证等） 2、没有总结以前的问题，技术人有没有可参考的资料,为什么5： 没有规定和总结问题点,产生原因： 公司在技术工艺设计和技术工作体制上存在问题,四. 产生原因1对策情况：,产生原因： 公司在技术工艺设计和技术工作体制上存在问题,再发防止对策1 (技术标准） 重新设计工艺，并取得CJYM的同意 （见下面）,再发防止对策2 (管理方法） 1、立即对产品实现过程策划控制程序中有疏漏的章节进一步的完善，并组织培训，力争使设计人

5、员工作有章可循。 2、立即建立各类产品以往质量问题台账，为以后工艺设计提供依据；,四、产生原因对策,重新设计清洗工艺,并取得CJYM同意；,未清洗产品的荷姿,四、产生原因对策：,修改后 产品实现过程策划控制程序,问题点台帐,对质量问题点进行了收集，并要求设计技术人员在工艺设计时要对应。,对产生原因进行5个为什么分析:,三. 产生原因分析：,产生原因：,问题点： 清洁度不合格,为什么1： 清洁度不合格,原因：产品没有经过清洗,为什么2： 没有清洗。,原因：加工工序清洗、检验、包装区域在相邻位置，本批生产时物流混乱。造成已清洗与未清洗的部品混放。,为什么3： 物流混乱,原因： 赶货，而上述三个工序

6、操作又在同一区域加工，致使流水线没有形成。,为什么4：没有形成流水线,原因：车间主管私自安排上述三道工序在检验区进行。,为什么5： 私自变更,原因： 1、主管是新进人员，不清楚变更所带来的风险； 2、公司制度不完善，没有明确规定工艺变更或物流变更时的相关程序。,四. 产生对策情况：,原因： 1、主管是新进人员，不清楚变更所带来的风险； 2、公司制度不完善，没有明确规定工艺变更或物流更变的相关程序,再发防止对策1 (技术标准） 重新规范清洗、检验、包装的物流路线；规划其区域； (见下页),再发防止对策2 (管理方法） 1、对公司的各管理人员的职责权进行明确， 并对新进管理人员进行教育。 2、立即

7、对产品/过程更改管理程序和生产过程控制程序中有疏漏的章节（如更改的程序、变化点管理等）进一步的完善。,未清洗,已清洗、晾干,检验,清洗、检验物流顺序,修订后的产品/过程更改程序文件,五、对现状进行把握：,孔口倒角,锪A面密封圈,铣B面,流出工序流程,铣浇口,钻A面过孔,磨A面,去毛刺,检漏,问题发生的工序,钻B面过孔,铣A面,检验,装箱、入库,清洗,对流出原因进行5个为什么分析:,五. 流出原因分析：,流出原因,问题点： 清洁度不合格,为什么1： 产品内部有铝渣,原因：无法检测到,为什么2： 无法检测到,原因：方法不恰当。,为什么3：方法不恰当。,原因：设计方法是目视检查外观，不能更好对产品抽

8、芯孔内进行检验。,为什么4：不能对产品抽芯孔内进行检验。,原因：产品抽芯孔内有弯曲现象，直接目视检查对产品弯道位置无法检测。,为什么5： 无法直接目视检查产品弯道位置无法检测。,原因：设计的检验方法不能达到产品验收的目的。,六. 流出对策情况：,原因： 1、清洁度不合格,再发防止对策1 (技术标准） 1、重新制定了检查方法（对灯检查铝屑） 2、重新配置检验人员，确保在人手方面的不足，已于9月到位，并已考试合格,再发防止对策2 (管理方法） 1、立即对产品/过程更改管理程序和生产过程控制程序中有疏漏的章节（如更改的程序、变化点管理等）进一步的完善。 2、对新编制的程序文件、作业文件组织培训，使之明白其工作程序,产品/过程更改控制和程序文件修改,生产过程控制程序修改以及增加变化点管理规定,重新制定检查铝渣的方法：图示为对灯光检查抽芯孔内铝渣。,