妊娠合并心脏病学习.ppt

1、,妊 娠 合 并 心 脏 病,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科 邹 丽,6,精,1,一、基本概念,循环系统组成 心 脏:（泵血功能+生物电活动） 血管床（分动脉、静脉、毛细血管网） 血容量（有效循环血量和组织间液） 心脏负荷,精,2,精,3,一、妊娠期变化,妊娠对心脏的影响,精,4,1、血容量自610孕周起增加，3234孕周达高峰，可增加4050%。（生理性贫血）2、全孕期心排出量增加3050%，自孕20周开始，2024周显著，2832周高峰。3、心率增加2040%，妊早、中期明显。,精,5,4、心率从14周起增加1015bpm，平均8595bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕2026

2、w达低谷，脉压差增大。6、氧耗量从16w起增加，至足月增加1530%。,精,6,二、分娩期变化,精,7,1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环，使心房压15%，每次搏出量30%，心排出量60%，动脉压1020mmHg。,精,8,2、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力，腹压，使大量内脏血流入心脏。,精,9,3、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减。胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环,精,10,三、产褥期变化,1、子宫缩复使部分血液进入体循环； 2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。,精,11,妊娠、分娩对心脏病影响,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因

3、素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,精,12,由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。,精,13,精,14,妊娠合并心脏病的种类,1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊高征心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各种心律失常、贫血性心脏病等,精,15,一、先天性心脏病,精,16,无紫绀型,房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,精,17,紫绀型,法洛四联征及艾森曼格综合征等。,精,18,二、风湿性心脏病,精,19,二尖瓣狭窄特点,左室充盈时间缩短 左房压力增高 诱发急

4、性肺水肿及充血性心力衰竭,精,20,三、妊高征性心脏病,冠状动脉痉挛，心肌缺血 周围小动脉阻力增加 水、钠潴留及血粘度增加,精,21,四、围生期心肌病,发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。 再次妊娠可能复发,精,22,五、病毒性心肌炎,主要表现: 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等,精,23,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息 先天性心脏病与遗传因素有关。,精,24,诊 断,精,25,级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种恶性心律失常 心脏扩大,妊娠合并心脏病诊断,精,26,

5、有意义的依据：,妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。 出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。,精,27, 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,精,28,权威NYHA心功能分级,级： 无症状 级：体力活动轻度受限，休息时无症状 级：体力活动明显受限，休息时好转 级：即使在安静休息时也有症状,精,29,妊娠期心衰诊断,精,30,心 衰 概 念,左心衰 右心衰 全心衰 充血

6、性心力衰竭 舒张期心衰,精,31,早期心衰的表现,（1）体重增加迅速（0.5kg/w），下肢水肿。 （2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。 （3）休息状态时心率100110次/分钟。呼吸2428次/分钟。 （4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解。 （5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失,精,32,心衰表现,左心衰 症状：呼吸困难 ；急性肺水肿；紫绀。（气喘比紫绀明显） 体征：左心增大、SM、DM、P2；肺底湿罗音；肺淤血。,精,33,右心衰 症状：食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。 体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。,精

7、,34,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,（1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史及其他并发症者 （2）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。,精,35,防 治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染。,精,36,定期产前检查 每日睡眠10小时以上 防治引起心衰的各种诱因 多不主张预防性应用洋地黄 按高危妊娠转诊,预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键,五、心衰预防,精,37,治 疗 原 则,强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅 对一部份舒张期心

8、衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药,精,38,四、妊娠合并心脏病心衰的处理,精,39,常见类型心脏病合并妊娠处理,风心 二尖瓣狭窄 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心,精,40,妊高征性心脏病,过快输液扩容是诱因 血浆蛋白低，易发生肺水肿 治疗以扩管为主，强心为辅,精,41,精,42,心律失常,室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性 窦性心动过缓,精,43,先 心,无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%,精,44,妊娠合并心脏病的产科处理,精,45,一、妊期处理,1、充分休息，避免过劳、刺激。 2、营养：高蛋白、高维生

9、素饮食，体重增长不宜超过1012kg，每周0.5kg。 3、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等； 4、应在内、产科共同监护下继续妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在2426周、2834周二次心功能高峰期；,精,46,6、手术治疗后心功未改善或需手术者；7、有活动性风湿热者；8、青紫型心脏病；9、联合瓣膜病变；10、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血压、肾病等。,精,47,二、分娩期处理,精,48,心功能级，无阴道分娩不适指征可试产 尽量缩短第产程 心功能级以上，宜剖宫产终止妊娠,分娩期：,精,49,终止妊娠指征,1、心功能级或以上；

10、2、有心衰史； 3、房颤、心室肥大、心肌明显损害者； 4、心功能差，射血分数60分； 5、心脏扩大，心胸比例55%，合并肺淤血、肺水肿；,精,50,1、心功能级及以上者-洋地黄预防。2、胎儿监测-生长发育及胎盘功能3、实验室监测-判断心功能。,精,51,产程中处理原则,1、剖宫产：心功级及以上或有产科并发症。 2、阴道分娩：减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰。,精,52,3、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素5u肌注过宫底注射4、预防感染,精,53,分娩方式的选择,（1）阴道分娩：心功能-级、胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良好者。 （2）剖宫产：产道条件不佳、胎儿偏大及心功能级者,精,

11、54,第一产程,消除产妇紧张情绪 密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。 预防心衰 预防感染。,精,55,第二产程,避免屏气加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程。,精,56,第三产程,* 腹部放置砂袋。 * 防止产后出血 * 禁用麦角新碱，以防静脉压增高。,精,57,三、产褥期处理,1、产后观察； 2、监测心功能、警惕心衰； 3、抗生素预防感染； 4、心功能级以上不哺乳。,精,58,急性心衰处理,精,59,治疗原则,减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量 减少血容量，减轻水钠潴留 增加心搏量 减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅,精,60,第一步 减轻心脏后负荷扩张血管 减轻心脏前

12、负荷利尿第二步 强心,精,61,减低心脏负荷： 1、体位 2、供氧-使Pao280mmHg； 3、镇静-吗啡810mg肌注； 4、利尿、降低肺动脉压力；,精,62,洋地黄的应用* 对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。* 对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌炎，严重心肌劳损效果不好；* 低排高阻型可在扩血管药基础上应用强心剂利尿剂，选用快速洋地黄。,精,63,血管扩张药物的应用：* 扩张动脉：酚妥拉明10mg，心痛定3060mg/d，分次舌下含服。* 扩张静脉：消心痛510mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下13#。,精,64,妊娠晚期心衰的治疗原则心衰控制后再行产科处理

13、，应放宽剖腹产指征。,精,65,心脏病手术后妊娠,1、先心手术后心功良好，无紫绀。 2、风心术后心功良好，级在五年内妊娠好。 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。,精,66,产前检查不常规听心脏 对心脏病缺乏常识 处理时消极等待心内外科会诊 对疑难危重心脏病人失去信心 加强监护措施，如ICU、CCU,八、目前存在的问题,精,67,急性病毒性肝炎,精,68,妊娠对病毒性肝炎的影响,易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重 重症肝炎的发生率较非孕时明显增加。,精,69,发生重症肝炎的原因,妊娠期新陈代谢明显增加 妊娠期产生多量雌激素 胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 并发妊高征 分娩时体力消耗,精,70

14、,病毒性肝炎对妊娠的影响,对母体的影响 妊娠早期-加重早孕反应 妊娠晚期-易患妊娠高血压综合征 分娩时-产后出血率增高,精,71,对胎儿的影响, 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46 发生儿畸形,精,72,母婴传播,精,73,甲型肝炎病毒（HAV）,主要经粪-口传播 分娩期前后对胎儿有威胁。,精,74,乙型肝炎病毒（HBV）,母婴垂直传播 子宫内经胎盘传播 分娩时经软产道接触母血及羊水传播 产后接触母亲唾液或母乳传播 妊娠晚期-胎儿感染率高， 孕妇HBeAg阳性-胎儿感染率高。,精,75,丙型肝炎病毒（HCV）,母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约2/3发

15、生母婴传播,精,76,丁型肝炎病毒（HDV）,是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见。,精,77,戊型肝炎病毒（HEV）,传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高。,精,78,存在母婴间垂直传播的病毒,乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎,精,79,诊 断,1.病史 2.病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为27周（平均30日）； 乙型肝炎为1.55个月（平均60日）； 丙型肝炎为226周（平均7.4周）； 丁型肝炎为420周； 戊型肝炎为28周（平均6周）。,精,80,3、临床表现,消化系统症状 皮肤巩膜黄染、尿色深黄 肝肿大，肝区有叩击痛,精,81,4、辅

16、助检查,1、肝功能检查 血清ALT增高。血清胆红素在17mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性。 2、病原学检查 相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。,精,82,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,（1）消化道症状严重 （2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L（10mg/dl）。 （3）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝 功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。,精,83,（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。,精,84,乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义,HBsAg HBV感染标志，见于乙型肝炎患 者或

17、携带者 HBsAb 曾感染HBV，已产生自动免疫 HBeAg 血中有大量HBV存在，传染性较强,精,85,HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgMHBV复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染,精,86,鉴别诊断,精,87,妊娠剧吐引起的肝损害,黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。 纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。 肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。,精,88,妊高征引起的肝损害,* 在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度ALT、AKP升高， * 胃肠道症状不明显 * 结束妊娠后迅速恢复。,精,89,妊娠期肝内胆汁淤积症intrah

18、epatic cholestasis of pregnancy，ICP,临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。 常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。 易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。,精,90,辅助检查,血清胆酸明显升高是本病的特征。,精,91,妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP,* 为妊娠晚期特有的疾病 * 初产妇及妊高征居多，病因不明。 * 临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎。 * 黄疸明显，但尿胆红素多为阴性 * B型超声显示强回声的“亮肝” * 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性,精,92,处 理,精,93,妊娠期,妊娠早期-行人工流产。 妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊高征。 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。 对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。 DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。,精,94,分娩期,分娩前 准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。 第二产程 胎头吸引术助产缩短产程。 第三产程 防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。,精,95,产褥期,1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染 避免应用损害肝脏的药物 3、产后哺乳对