急诊医学课件模板-015(共136)

1、急救医学课件模板-15，急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药： ALS的措施，如气管插管、静脉通道的建立、电除颤等应尽快进行在医院急诊室或手术室中患者心脏紧急停止时，应同时进行BLS和ALS。 在这里研究药。 (1)碳酸氢钠不再作为心脏紧急停止时的第一线药物。 通过应用良好的通气设施，可以有效地保持酸和碱的平衡，同时通过过量使用碳酸氢钠，可以防止HCO-3引起的PCO2的上升。 急救医学：二、ALS或CPR取得初步效果时的药，二、ALS或CPR取得初步效果时的药：临床资料显示，碳酸氢钠不增加复苏成功率。 另外，使氧化血红蛋白曲线向左移动，抑制

2、氧的释放，增加的CO2可以自由进入心肌细胞和脑细胞，影响其功能的恢复。 剂量过多会引起碱中毒，增加复苏的困难，同时使给药儿茶酚胺系药物失活。 但是，经过CPR、电除颤等，在血气分析中发现了严重的代谢性酸中毒的情况下，可以考虑使用适量的碳酸氢钠来纠正乳酸蓄积引起的酸中毒。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：目前认为复苏前10min内不应该使用碳酸氢钠。 用量：体重1.0mmol/kg (如8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，5%溶液，1ml=0.6mmol )静脉滴注较好。 (二)多巴胺去甲肾上腺素的化学前体与去甲肾上腺素有类似的作用

3、。 但是，其收缩外周动脉作用弱，特别是剂量少的情况下，可以以12g/(kgmin )扩张肾动脉。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：量为210g(indin ) (尚处于低水平)。 受体的兴奋作用可以增加心脏排放量，扩张肾脏和肠系膜血管。 剂量增加到2030g(kgmin )的话，肾脏的灌注会受到影响。 目前，如果并用甲羟胺与CPR恢复了心脏搏动，但无法保持正常血压的情况。 剂量： 220g/(kgmin )，静脉滴注。 急救医学：二、ALS或CPR取得初步效果时的药，二、ALS或CPR取得初步效果时的药：用静脉输液泵调整剂量，从少量达到

4、理想程度。 如果把多巴胺200mg加入到5%葡萄糖液250ml或低分子葡聚糖液中，可以得到800g/ml的溶液，使用起来很方便。 (3)甲羟胺(阿拉胺)是人工合成的交感神经剂。 虽然也是受体兴奋剂，但由于对肾血流量的影响不明显，所以不损害肾功能。 这主要提高了平均血压，有利于脑供血。 急诊医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：常与多巴胺联用。 剂量： 25mg，静脉注射，以1015min重复，或加入5%葡萄糖500 ml 20100 mg甲羟胺静滴。 (四)去甲肾上腺素是一种强大的受体兴奋剂，能增加周围的血管阻力(使周围的小动脉收缩)。 适用于感

5、染性冲击引起的“低抵抗性冲击”(所谓的暖气冲击)，不适用于低容量冲击。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药： CPR后，心率恢复，血压低，周围抵抗在临床检查中不高，可以少量使用。 静脉点滴8g/min (选择粗静脉，防止溢出到血管外)。 不应该增加剂量。 由于使肾脏小动脉收缩，严重损害肾功能，有可能引起急性肾功能衰竭。 用量：将1mg去甲肾上腺素加入到5%葡萄糖液250ml或低分子葡聚糖液中，制成16g/ml溶液，最好用输液泵给药。 急诊医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：注意肾功能的变化。

6、(5)用于复苏的液体静脉给药液，除了维持通道外，有利于给药，扩张血液容量是重要的目的。 为了维持静脉通道，可以使用5%葡萄糖液。 为了扩张，应该使用胶质体液，例如血浆或士冷冻血浆，也可以使用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。 低分子右旋糖酐也可以用来改善微循环功能和扩展性。 (6)改善心脏功能的药物如果心脏恢复搏动，功能可能会受到损害，因此可考虑使用以下药物。 急诊医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药： 1。 多巴胺丁胺(Dobufamine )是增强心肌收缩的强受体兴奋剂。 心肌收缩无力引起的心功能障碍已经被认为是一线药物。 与硝基普钠并用，

7、有协同作用。 剂量： 2.520g/(kgmin )，静脉滴注、输液泵调整剂量，从少量开始。 向500ml葡萄糖液中加入250mg多巴胺丁基胺，以500g/ml的溶液使用。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：注意事项：使用多巴胺时，进行血液动力监测。 剂量超过20g/(kgmin )时，心率加快，心肌缺血有可能加重。 患者原本是闭塞性肥厚性心肌病时，多巴胺是无效的。 二。 硝普钠同时扩张周围动静脉，降低心脏前后负荷，增加心脏排放量。 作用马上开始，停药，其作用也几乎马上停止了，所以必须监视心脏。 急救医学：应用二、ALS或CPR初步效果时

8、的药，二、ALS或CPR初步效果时的药：量：0.51.0g/(kgmin )，静脉滴注，应用输液泵，从小量调整至所需量。 向250ml葡萄糖液中加入50mg硝酸钠，调制成200g/ml的溶液使用。 输液器和吸管都用黑布或黑纸遮挡光。 注意事项：硝普钠代谢为氰化物，在肝脏代谢硫氰酸盐。 代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现，必须密切监测。 急诊医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：没有血气分析器，可以调查尿的酸碱反应。 硫氰酸盐中毒的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。 三。 硝酸甘油主要用于降低心脏前负荷，放松静脉血管平滑肌，扩张静脉。 同时，由于

9、周围的血管阻力也降低，心脏后负荷也适度减少，左心室充盈压降低，心排放量得到改善。 心肌氧需求量下降，冠脉灌注增加，心脏功能得到改善。 急救医学：二、ALS或CPR取得初步效果时的药，二、ALS或CPR取得初步效果时的药：剂量： 10g/min，使用静脉滴注、输液泵，每35min增加5g/min，最大剂量达到必要速度200g/min 注意事项：应该进行血液动力学监测。 有引起低血压和头痛等副作用的可能性。 (7)利尿剂速尿适合治疗肺水肿和脑水肿。 同时速尿也能通过血管扩张作用降低心脏前负荷。 急救医学：二、ALS或CPR取得初步效果时的药，二、ALS或CPR取得初步效果时的药：对心脏的作用在静脉

10、给药后5min开始，利尿作用约20min后开始。 剂量：静脉一次注入2040mg，如果无效的话，15分钟后可以增加剂量再注入静脉。 注意事项：防止电解质紊乱，特别是低血钾。 (8)加强治疗脑复苏的药物用于脑复苏的药物，也有利于心肌等组织的复苏。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，多年的临床实践总结出脑复苏是抢救心脏骤停的关键。 脑复苏有多方面的措施，药物很重要，但目前还属于实验室和临床观察阶段，没有作为脑复苏和心、肺、脑复苏的常规药物使用。例如，1986年美国国家卫生研究所(NIH )在12个国家的25家医院尝试利多氟啶(Lidoflaz

11、ine，强力的Ca2通道阻断剂)有提高脑组织恢复功能的效果。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药：我国也有临床学家在进行这方面的研究。 探讨一些现在受到重视的药。 一。 Ca2在钙2通道阻断剂心脏突然停止后所发挥的破坏作用，特别是再灌注时的细胞结构破坏作用，在病理生理的一节中有叙述。 因此，如果有人主张再灌注，应该加入Ca2通路阻断剂，目前我国临床上使用的多为口服制剂，不适用。 异格定(Verapamil )虽有静脉注射剂，但有血管扩张和急性变力作用，不适用于心功能差的人。 急救医学：二、ALS或CPR已经取得初步效果时的药，二、ALS或C

12、PR已经取得初步效果时的药：它会对房室界区的作用造成阻滞。 利多氟嗪还没有得出结论，现在在中国市场很难买到。 二。 血栓素拮抗剂在实验室中，使用消炎痛(Indomethacin )时抗血栓素发生拮抗，前列腺素(Prostacycline )也在抗血栓素的实验中得到了良好的结果，但目前在临床上还没有得到肯定的结论。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药： 3。 Fe2螯合剂的脱铁胺与Fe2结合，成为不起作用的化合物，阻止游离的Fe2在细胞内的破坏作用。 现在也处于临床观察阶段。 用输液泵，第一天静脉滴注1550mg/kg的体重，612h滴注的第

13、二天适当减量。 四。 氧游离基去除剂正常体内过氧化物歧化酶具有去除这种反应性强的物质的作用。 急救医学：二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，二、ALS或CPR已取得初步效果时的药，心脏突然停止后，这种物质在体内过度发生，破坏性强。 抗环血酸、维生素e、过氧歧化酶等多种除去剂引起了临床家的兴趣，但还没有得出正确的结论。 急救医学：第五节复苏术的一些新观点，第五节复苏术的一些新观点：过去复苏时的常规用药和处理，目前已决定变更，主要有以下几点。 另一方面，异丙基肾上腺素曾是一线BLS-CPR的药，是“三连针”的一种。 但是，经过多年的观察，异丙基肾上腺素能加强心肌工作，增加心排放量。 如果心肌灌

14、注不能补充心肌的氧量，就可以加重心肌缺血。 这是一种强的受体兴奋剂，能扩张周围的血管，如果心脏排放量不足，有可能显着降低动脉压力。 急救医学：第五节复苏术的一些新观点，第五节复苏术的一些新观点：此外还可能加重心律失常。 所以，不再作为复活的一线药物使用了。 二、氯化钙现在不用于心脏紧急停止的治疗。 除了过剩的Ca2通路阻断剂引起低钙血症和其他副作用显着的情况外，因异格定引起重大副作用的情况下，可以静注0.510g的氯化钙进行处理。 三、冰袋和其他低温装置无需降低脑组织温度，降低脑组织温度被认为有助于抑制代谢需求。 急救医学：第五节复苏术的一些新观点，第五节复苏术的一些新观点，但经过长时间的临床

15、观察，发现低温增加血液黏度，减少心排放量，容易感染，且低温程度难以控制。 因此，现在不推荐心脏停止患者使用。 当然高温也不利，他主张现在最好保持正常体温。 急救医学：第六节复苏时的监护治疗，第六节复苏时的监护治疗：心脏骤停后，BLS和ALS的CPR方法抢救及时合法，心率恢复的可能性高(表6-1 )，但自主呼吸不一定同时恢复，脑功能也可能暂时不完全恢复。 这种患者要继续在PS和PS进行监视，加强治疗。 请参见关于循环呼吸的书的一章。 本节将简单说明。一、保证通气CPR取得初步效果的患者，通气仍然是重要措施之一。 急诊医学：第六节复苏时的监护治疗，第六节复苏时的监护治疗：但脑损伤患者不需要高通气。

16、 很多心脏要用心肺停止CPR继续治疗患者的颅内压没有明显上升，因此脑细胞中存在水肿。 此外，在开始CPR时，高通气可以对纠正缺氧性缺血引起的组织酸中毒起到部分纠正作用，但该作用经过4h逐渐消失。 复苏患者脑组织晚期神经组织崩溃，发生高血管性水肿，除非引起明显的颅内压上升，否则高被动通气对心脏骤停患者无法取得明显的效果。 急救医学：第六节复苏时的监护治疗，第六节复苏时的监护治疗：但是在中度通气下，使PCO2保持在3.334.65kPa(2535mmHg )是必须的。 二、维持供氧的主要目的是维持动脉PO213.3kPa(100mmHg )，使用最低需求的FiO2和PEEP。 充分的组织氧合作能维

17、持细胞的功能，保证缺血后组织的修复过程。 受损的肺组织与氧合作时，暂时发生的肺问题有可能恶化。 急救医学：第6节复苏时的监护治疗，第6节复苏时的监护治疗：因此需要使用最低需求的FiO2，仔细测定PEEP水平。 调整呼吸机的湿气量、频率和气流速度，获得最佳的肺适应性、动脉血PO2和PCO2以及肺泡动氧的梯度，推测高氧梯度水平会产生有害的游离基。 三、为了恢复血压心率，必须采取积极措施，使血压保持在正常范围内，首先要维持血液容量，必要时使用升压药。 急救医学：第6节复苏时的监护治疗，第6节复苏时的监护治疗：正常时，脑组织血流能自动调节血压。 但是，由于严重的缺血，自动调节的能力受到损害。 因此，维

18、持足够的脑灌注压，比正常高(由具体的患者调节)是维持血压的重要步骤。 血压还低，可以使用多巴胺和甲羟胺等结晶或胶体液。 根据需要考虑少量的去甲肾上腺素。 四、纠正酸中毒的良好通气，降低PCO2能适量调节组织缺氧性缺血引起的代谢性酸中毒，但有限。 急救医学：第六节苏生时的监护治疗，第六节苏生时的监护治疗：目前常用的碳酸氢钠有缺点(见上文)，它产生CO2，因为HCO-3难以通过血脑屏障，全身体液的酸中毒即使纠正，脑脊液中也是酸中毒。 三羟甲基氨基甲烷(tris-hydromethyl aminomethane，THAM )也被称为三缓冲剂(tri-buffer )，有不发生CO2，可以通过血脑屏障的优点。 急救医学：第六节复苏时的监护治疗，第六节复苏时的监护治疗：但缺点是抑制组织氧化磷酸化作用，加强已缺氧细胞损伤。 因此，现在还需要临床观察和试用。 THAM的应用一般使用3.6%(0.3M )的THAM溶液(需要新鲜调制)。 在机械通气条件下，一次滴注150ml，还可以根据血液气体的分析，测定碱丢失量进行补充。 参考以下公式： 3.6%THAM(ml)=碱丢失(mmol)kg体重5、水、电解质平衡监测水、维持电解