K+与心脏病手术.ppt

1、K与心脏病手术,首都医科大学附属安贞医院 任发成,一、人体内K+的正常值与调控,正常值： 血清K+：3.5-5.5mmol/L 尿K+：30-70mmol/24h 人体总K+：约为3300mmol（成人) 相当于50mmol/kg 细胞内为K+ 150mmol/L,调控： 成人从饮食中摄入K+约1mmol/kg/day,几乎全部从回肠吸收。吸收入血的K+ 98被泵入细胞内，以肌细胞为最大的储存库。人体维持K+的平衡有以下调控机制：,（一）肾脏调控 特点是：无论有无醛固酮参与，远曲肾小管细胞都能吸收和分泌K+ 。而醛固酮的作用是排K+保Na+ 。即便终止摄入K+ ，尿K+仍排出3040mmol/

2、天。但最大限度保留K+时，尿钾仍含10mmol/L。要理解见尿补钾的意义。只有正常肾排钾功能受抑制，肾远曲小管分泌钾能力剧降后才使体内钾储留。所有降低肾灌注的病变都使钾排出受限，例如：低心排，低钠，急、慢性肾病等。,（二）肾外调控Na+ - K+ -ATP酶泵 这种酶泵主要在人体细胞膜上。它的主要作用是把钾泵入细胞内，钠泵出细胞。近年来研究发现： Na+ - K+ -ATP酶泵受体内肾上腺素能的调控，-肾上腺素能可激活此泵，-肾上腺素能可抑制此泵的活性。人体在应激状态下肾上腺素能调控Na+ - K+ -ATP酶泵。外源性-肾上腺素能的使用可造成急性钾下降。,（三）肾外调控 肾上腺 肾上腺皮质分

3、泌激素：糖皮质激素，盐皮质激素和性激素。 糖皮质激素轻度的储钠排钾。 盐皮质激素主要是醛固酮储钠排钾、H+并维持机体血容量。,（四）肾外调控 胰岛素 胰岛素促使钾流入细胞内。当体内钾大量上升时，胰岛素分泌增加 。所谓的“胰肝轴”也是调控钾的主要机制。,（五）酸碱度调控 酸中毒时，H离子 细胞内，钾 细胞外，导致细胞内低钾，细胞外高钾。 碱中毒时，钾 细胞内，同时碳酸氢离子在肾小管远断促使钾的排出 低血钾。,二、钾对心脏电生理的影响,1、心肌细胞的组成及功能： （1）工作细胞：心房，心室肌细胞，其主要是机械收缩作用，并具有兴奋和传导的功能。,（2）自律细胞： 是一种特殊分化的心肌细胞，包括P细胞

4、和Purkinje Cell等。它们具有自动产生节律的能力，也具有兴奋性、传导性。由于它们肌原纤维甚少或缺如，故收缩功能已基本丧失。这个特殊的传导系统包括窦房结、心房传导束、房室结、房室束和浦肯野氏纤维。,心肌细胞的电生理,电生理活动是由于带有不同电荷的离子（如钾、钠等）通过心肌细胞膜上的离子通道进出而造成。钾通道主要存在于心房肌、房室结、房室束、浦肯野氏纤维和心室肌。细胞静息电位时的细胞外正电，细胞内负电的形成，主要是钾的不断移动而表现为除极化、复极化的动作电位。,（1）钾升高时，缩短动作电位，加速复极化，ECG可显示T波狭窄而高耸，Q-T间期缩短。 （2）钾6mmol/L时，减低舒张期除极

5、的速度，自律细胞兴奋性下降。心房、心室异位起搏点受到抑制。,（3）钾8mmol/L,ECG示P波低平增宽，QRS波增宽，P-R间期延长，心脏停搏或室颤。 （4）钾10mmol/L，室颤阈值下降，可致心脏停跳或室颤（细）。,（5）钾3.5mmol/L,可使心脏快反应自律细胞舒张除极加快，异位心律和折返形成。 （6）钾3.0mmol/L，静息电位下降，除极速度降低，传导障碍，折返兴奋，室速、室颤发生。,三、心脏直视术围术期低钾的原因及表现,（一）术前： 1、长期应用洋地黄、利尿药，使钙向细胞内流，钾移出细胞外，随尿排出。 2、补充钾不足，包括摄入、吸收不足，例如：长期饮食障碍，长时间禁食，胃管引流

6、，顽固性的心衰，胃肠道淤血、水肿，导致钾吸收障碍。,（二）术中： 1、麻醉药物：碱性药物如r-OH，硫喷妥钠，使钾流向细胞内。 2、使用碱性药物纠酸：NaHCO3,乳酸钠。 3、过度换气所致呼碱。 4、大量输注高渗葡萄糖，胰岛素过量。 5、体外循环转流中的血液稀释，低温，CO2弥散过度。 6、大量使用利尿药（转中、转后）。,7、使用激动药，如肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱、舒喘宁可使Na+-K+-ATP酶泵激活，导致K+细胞内。 8、补钾不足。 9、过多的钠补充。 10、大量使用激素药。 11、大量使用钙。,（三）低钾临床表现：,1、心电图示：心动过速，房早，室早，ST段下降，T波低平，出现“

7、U”波。 2、直视术者触心脏，应激性高，室性心律发生多。 3、测血钾3.5mmol/L。 4、胃肠胀气（胃肠蠕动减慢所致）。,四、低钾的预防和治疗,（一）预防： 1、术前强心利尿常规补钾，术前三天静脉补极化药，提高细胞内总钾水平，提高心肌储备力。 2、术中全程应避免碱中毒（代、呼碱）。 3、限制高渗葡萄糖和大量钠的补充。 4、使用2激动药要注意监测血钾的变化和补钾。,（二）治疗： 具体要求：按需、及时、适度、科学。 1、按需：见尿补钾，术前强心利尿者，长期摄入不足者，必须补钾。术中利尿、转心肺机、使用碱性药也必须补钾。 2、及时：边丢边补，抓住术中丢钾的时段及时补上去。,3、适度： 浓度、速度

8、要适度。 浓度：3/1000-9/1000 速度：根据尿量和测血钾情况定。 先心病0.2-0.3g KCl/100ml尿 风心病0.3-0.5g KCl/100ml尿 血钾3.0mmol/L者，浓度和速度都要提高，10-20/1000KCl1530分钟滴完。特别需要时可静脉推注。,科学：良好的监测（心电图、血钾、尿量），定时和及时的监测。 正常情况下尿钾含量约1520mmol/500ml，相当于1-1.5g kcl/500ml尿。（1g kcl=13.4mmol)。500ml尿至少补1g kcl，不致严重低钾。,五、补钾的途径及注意事项,1、中心静脉路:此途径补钾常用，不易引起静脉炎，但要注意

9、浓度大，速度快，易造成高血钾。 2、外周静脉路：此途径亦是常用，但由于路径远，再是kcl对血管刺激性大，可引起外周静脉炎，造成静脉流通不畅和静脉路径的疼痛。故注意：静点浓度应3/1000浓度。最好采用输液泵补钾。,3、胃管补钾： 转流前成人经胃管补钾23g,小儿经胃管补钾1.5-2g。 转流中及术后根据尿量，血钾浓度补: 成人补钾68g, 小儿补钾46g。 经胃管补钾吸收较快，对胃壁无明显水肿损害（动物试验），注入后20分钟即开始吸收，复苏后循环功能稳定。,补钾时还必须注意，少尿和心排血量低或低血压时，相对禁忌输钾。全麻病人术前注意病史及血钾。心电图报告，低血钾可能合并肠麻痹。误吸的危险大。另

10、外低钾又削弱肌力，肌松药效增强。低血钾时应用洋地黄应特别小心，因心肌在低钾下对洋地黄特别敏感，造成心律失常。在低钾状态下使用纠酸药如NaHCO3，导致血钾下降，心律失常。 总之，补钾一定视病情、心功能，血钾情况尿量而定，避免盲目和失误。,高钾的原因和处理,高钾几乎都是医源性的，例如快速输血快速注射钾盐的青霉素，肝素使用的时间过长，静脉司可林肌肉抽搐使钾释放到细胞外，补钾速度过快等。 急性高血钾心电图改变：T波高尖，QRS波增宽，呈室内传导阻滞：窦性停搏，窦房阻滞。（血钾高于正常）进一步下去心脏骤停（停在舒张期）。,急性高血钾症的处理,1、最快而有效的方法是静脉注射氯化钙，即使血钾不改变，也改善心肌的自律性，传导性，收缩性，例如心脏手术刚复跳时心律慢，心肌收缩无力多是高钾冷停液在心脏本身还受高钾的影响所致。静脉氯化钙即可改善心肌的自律性，传导性和收缩性。用法：10CaCl210-20ml静脉注射1-2分钟后恢复心肌兴奋性，效应可能持续15-20分钟。,2、促使钾向细胞内转移： （1）碳酸氢钠50mEq将在