腰椎间孔的解剖与临床运用.ppt

1、1、腰椎间孔的解剖和临床，2、【要点提示】腰椎有支撑、活动和保护三个功能的支撑功能由椎体承担，通过邻接韧带的辅助完成，形成了腰椎或脊柱整体的良好支撑框架。 活动功能主要完成上下椎体间的椎间盘、小关节等，椎间盘和左右两个小关节均称为三关节复合体。 保护功能主要是椎管、椎间孔等对附近的神经、血管等的保护作用。3、4、5、6、7、椎管：脊椎的所有椎孔都通过韧带等组织相连，构成椎管。 脊髓和马尾神经、脊髓神经等神经传递系统通过腰椎椎管内。 椎管病变引起腰和脊髓神经支配区的疼痛。 l-1以下的脊髓是马尾神经。 8、腰椎管内容物的解剖，椎管除容纳脊髓/马尾神经和神经根外，还容纳动脉/静脉丛/脊髓膜和其中的

2、脑脊髓液。 在硬脊膜和椎管壁之间/血管丛的周围，填充着丰富的脂肪组织。 腰段的神经通路分为盘黄间隙/侧隐窝/椎间管和脊髓神经后支通路等。 腰神经出椎间管后分为前支和后支，后支和其分支在程序中数处穿过骨性纤维管，其中夹着腰神经(14 )的后支骨性纤维管，位于椎间孔的后外侧，位于横突根部的上缘，L5神经后支的骨性纤维管前后分为两部分。9、10、侧隐窝、侧隐窝：椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管中，存在于下位2个腰椎中。 侧隐窝分为上下，上部为骨关节部，下部为骨性部。 侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙)前为纤维环，椎体上缘后为上关节突/关节囊/黄韧带及下关节突前缘，外为椎间孔，向内硬脊膜

3、囊开放。 侧隐窝下部为骨性部，前为椎体后，后为椎板峡部，内为硬膜囊，外为椎弓根，外下椎间孔内口，呈扁平三角间隙。 侧隐窝包含离开硬膜囊离开椎间孔前的神经。 11、腰盘黄间隙，腰椎管两侧部分对椎间盘者称为盘黄间隙，对椎体者称为侧隐窝，其中央部分称为中央管。 盘黄间隙的前壁是椎间板侧部，后壁是上关节突和其前面的黄韧带，把椎间管穿过外，藏在下侧。 既有被称为椎间盘后间隙的人，也有被称为侧隐窝上部的人。 盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经。 盘黄间隙有时会因椎间板后撞/黄韧带变厚，或上关节突骨凝集而变窄，此时被压迫的是下一位，更是第二位的马尾神经、神经根硬膜囊内段。 12、椎间孔上、下界构成

4、椎弓根，前界构成椎体和椎间板后外侧面，后界构成椎间关节囊，黄韧带外侧缘构成椎间孔后界的一部分。 椎间孔呈上宽下狭窄的耳状，从上下逐渐变小。 从中立位到弯曲椎间孔面积增大，从中立位到背伸椎间孔面积减少。 本孔是供给腰神经根和椎管内的软组织和骨结构的血液循环的血管、神经从椎管出来的地方。 13、正常椎间孔高度2030mm、上部有效宽度810mm、面积40160mm2、腰椎间孔上下径小于15mm时，有可能压迫脊髓神经根。 由于椎间孔的上下径明显大于各椎间孔的前后径，并且椎弓根的上下边缘骨增殖少，所以椎间孔狭窄从上下方向压迫脊髓神经根的概率比前后方向低。 14、上关节突起棘为胸腰椎骨性结构，腰椎上关节

5、突起棘除了参与腰段椎管后外侧壁之外，还参与了腰椎间孔内口后壁的构成。 另外，椎间孔骨刺正常变异，可以像钟乳石一样从峡部出来，也可以像石笋一样从椎弓根出来，或者进入神经孔。 椎间盘的高度直接影响椎间孔的高度和面积。 在椎间板的高度变化的同时，椎间孔的尺径、面积和形态也发生变化。 15、各部分椎间孔的大小、深度不同，每一个椎间孔都呈一定深度较短的管状。 椎间孔这个词不正确，叫做椎间管。椎间管是四壁二口，上壁是上位椎弓根的下缘，下壁是下位压弓根的上缘，前壁或内侧壁是各部分完全相同的腰椎间管前壁：上部是上位椎体后缘，中部是椎间管后缘，下部是下位椎体后缘。 三者高度的比例，上位椎体最多，下位椎体最少，椎

6、间板占上述两者之间。 后壁：椎间关节和关节囊前黄韧带。 腰黄韧带最厚面积最大，到达椎间关节囊前壁。 二口：内口朝椎管，外口朝脊柱外侧面。 16、侧隐窝、椎间孔正好与相邻的两个椎体间盘处于同一水平。 腰神经根的起始部位于侧隐窝。 通常，其横截面构成等边三角形。 侧隐窝和神经根通路有足够的空间，神经根不被压迫和刺激的椎管由椎孔连接，分为中央区、侧区、后区和椎间孔四部分，是硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪和血管等组织所占的骨纤维性管路，17、腰椎间孔的前后径从上向下腰神经根的横截面大，腰椎间孔的长度长，因为腰神经根倾斜了椎间孔，腰神经根的椎间孔的长度比椎间孔的长度长。 神经根管分为a、b、c三段，神经根从

7、硬膜囊到椎弓峡部内缘为a段，b段是椎间管，c段是椎间孔外口周边的区域。 椎间孔内有神经根/伴随血管/脂肪组织/骨膜和软组织。18、19、以上，以下椎弓根的内侧缘线和外侧缘线为边界将椎间孔分为三个区，从内向外分为入口区、中央区和出口区，神经根从内向外分为各区、20、21、腰神经根管、上腰部(Ll-3 )神经根管： (1)椎管内段：腰13神经根在椭圆形椎管的侧部以大于45的倾斜角向外，到达对应的椎弓根(2)椎间孔段：神经根绕着对应的椎弓根的下缘，从椎间孔宽的上部出来，粗的神经节虽然位于神经根从椎间孔出来的地方，但在椎间孔内神经根周围的间隙很大下位腰神经根管下位腰神经根行程长，相邻结构复杂。 贯通的

8、孔是“骨纤维性管”，包括内侧部的侧隐窝和外侧部的椎间孔。 有人将神经根管分为椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔三部分。22、23、神经根管位于椎间侧方的椎间孔是神经根贯通的骨纤维性管路，腰段前壁是前椎体及其下方椎间板，后壁是上位椎骨的椎弓下切迹，下壁是下位椎骨的椎弓上切迹。 腰神经根管前为椎体后面和椎间盘，后为黄韧带和关节突关节，上下分别为椎上切痕和椎下切痕。24、25、神经根从硬膜囊到椎间孔的细孔称为神经根管。 神经根管可分为椎管内和椎间管内两部分，近部，即临床上侧窝部从硬膜囊到椎弓峡部，其后壁是上关节突、椎板、黄韧带，外侧是椎弓根，前壁是椎体的后外侧部和椎间板组织。 远处为椎间管部，上下界为椎弓

9、根，底为上位椎体后缘/椎间板和下位椎体后缘，顶部为黄韧带组织。 腰神经管由不动的骨结构(椎体/椎弓/椎板)和可动的非骨性结构(椎间盘/黄韧带/关节囊等)构成。26、27、28、29、30、31、椎间孔内韧带、椎间孔内韧带是骨膜或椎管内和椎弓根膜性结构的持续。 到2000年确认了在组织学上属于韧带组织。 在椎间孔中央区内附着在神经根周围的韧带结构统称为椎间孔内韧带。 椎间孔中央区韧带和出口区横韧带的主要成分是致密的结缔组织，以胶原纤维为主，波形、序列紧密，胶原纤维中含有很多弹性纤维。32、椎间孔韧带、椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构。 1969年Golub和Silverman首先详细研究了

10、椎间孔韧带。椎间孔韧带分类：包括横孔韧带及体横韧带。 前者指椎间孔内的韧带，根据椎间孔内部位置分为横孔上韧带、横孔下韧带，多见于横孔下韧带。 横孔上韧带从椎弓根和横突的角度，停留在同一椎体的外下缘和椎间盘的侧壁上，动静脉分支和交感神经通过内上方空隙的横孔下韧带跨越椎上切痕，从上关节突前面的骨缘水平前进，脊髓神经穿过横孔上下韧带。 体横韧带位于椎间孔外，从横突与椎体和椎间板相连，分为体横上韧带和体横下韧带。 前者从横突下倾斜地下降到椎体、椎间盘或下位椎体的外上缘，后者从横突上倾斜地前进到椎体或椎间盘。33、分布：体横韧带和横孔韧带不一定，椎间孔内韧带分布广泛，上位椎间孔内韧带分布多，但没有对称性

11、的横孔韧带、体横韧带分布各有特点，横孔韧带位于上位腰椎，体横韧带多分布于下位腰椎。 由于幼儿时腰椎间孔中也存在很多韧带结构，所以椎间孔韧带是先天性结构，正常的生理组织体横韧带位于椎间孔外，是复盖在神经根上的韧带样结构。 正常情况下，椎间孔和神经根外有霸权，神经根从体横韧带下穿过椎间孔。 椎间孔韧带有变异和分支，这些发育不全的纤维索应把椎间孔分成多个细小的间隙，增加椎间孔内组织结构的固定和限制作用。 34、腰椎间孔韧带是腰方肌筋膜连续凝集而成的，后纵韧带，也就是后纵韧带也有可能与椎间管连续。 没有体横下韧带L1，L5最多。 横孔韧带和体横韧带是最常见的两个椎间孔韧带。 这些韧带将椎间孔上下分开，

12、腰神经根总是贯通其上部。 椎间孔韧带被认为是人体的正常组织结构。35、横孔下韧带经常存在，分布在L1L3椎间孔内，L4和L5椎间孔内没有发现横孔下韧带。 将位于孔内的韧带命名为横孔韧带，其中将横穿椎下切痕的横孔上韧带、横穿椎上切痕的横孔下韧带、位于椎间孔外的韧带作为体横韧带，根据其位置分为体横上韧带和体横下韧带。 来自体横下韧带可能是周围肌筋膜的连续凝聚，36、椎间孔出口区横韧带位于椎间孔出口区，前方附着在椎间板侧后面和上位椎体下缘侧后，后方附着在小关节囊上，两端宽、中间宽狭窄。 椎间孔出口区横韧带出现率73%椎间孔出口区横韧带将椎间孔出口区横行分成上下两个间隔，神经根通过韧带下间隔。 虽然神

13、经根和椎间孔出口区的横韧带之间没有直接接触和附着，但该韧带的存在减少了神经根通路在椎间孔出口区的截面积。37、当神经根倾斜椎间孔时，椎间孔中央区矢状面具有膜性结构，连接神经根外膜鞘和椎间孔内缘形成环路，该膜性结构局部增厚形成韧带，共计4条。 四个韧带包围着神经根，以神经根为中心放射状分布在椎间孔中央部。 韧带具有一定的张力，将神经根从不同方向连接到椎间孔的内缘。 四个韧带各自独立，彼此通过间膜连接成环状，在椎间孔的中央部形成了完全的椎管内外的隔板，但成为一体。38、39、腰5骶1椎间孔区韧带、腰骶韧带和腰骶弓状筋膜一定，椎体横突韧带稀少，韧性强，类似索状。 L5神经前支在后者的深面下穿椎间孔。

14、 腰仙韧带是连接L5横突前下缘和髂骨翼上后间的致密结缔组织带，相当于横突间韧带，接近冠状位。 其内侧缘游离，成为s-1上的关节和向后方开放的骨纤维孔，孔内通过l-5神经后支。 腰仙韧带前面与L5神经前支和伴行血管相邻。 腰骶弓状筋膜是复盖L5S1椎间孔外侧的平坦的筋膜。L5横突前下缘和椎体后外侧面分别向上附着2根纤维，前方用宽的纤维朝向L5椎体，L5S1椎间板和S1外侧面附着的后下方，筋膜被固定在腰仙韧带的前方。 腰骶弓状筋膜下缘弓形向上游离。 L5S1椎间孔被筋膜分割成大小三个小孔。 40、韧带下间隔的高度低于对应的椎间孔高度，神经根来自韧带下间隔，椎间孔出口区横韧带明显减少神经根的椎间孔出

15、口区矢状面上的通路空间。 神经根的横截面面积占椎间孔面积的105%。 纤维隔位高而薄，但在低位腰椎，位置低而厚，呈膜状，封闭外口中部大部分，纤维隔作用将脊髓神经和血管隔绝，保护管壁薄的椎间静脉，不压迫神经根。 41、a .横孔韧带、横孔韧带主要出现在上腰椎，l1-l3、42、b .体横韧带、腰骶弓状筋膜，两者主要融合L5椎间孔、43、c .横突间韧带腱弓、L5椎间孔、腱弓和腰骶韧带。44、L5/S1椎间孔、45、46、髂骨腰动脉腰支、L4动脉下支、L5椎间孔通常由髂骨腰动脉腰支或L4动脉下支供给。 47、腰椎间孔部动脉，腰部为腰动脉及髂腰动脉，骨盆部为骶骨正中动脉和骶骨外侧动脉。 这些节动脉发

16、出的分支通过椎间孔进入椎管，一般在椎间孔被处理为三个分支：一根朝向椎体，一根朝向椎弓，中间一根沿着脊髓神经根行进，称为根动脉。 根动脉分为前根动脉和后根动脉，供给脊髓神经前、后根和脊髓神经节的营养，48、脊支和背侧支在椎间孔区前后出现，横穿椎间孔。 脊枝伸出细枝进入神经根和椎间孔，靠近椎间孔时伸出背侧枝。 背侧支继续在横突下行走，供给后部骨骼和脊腋肌。 在L4/L5椎间孔的1/3处，注意L4A分支，不要损伤。 在椎间孔下1/3区，因为动脉分支比较少，所以在该区操作出血比较少。 腰a从椎间孔前缘向外后内分支。 在椎间孔外区，后支主干及其分支与出口腰神经前支有密切的关系，血管像“树叉”一样从外侧包

17、围神经。 紧贴腰椎峡部外缘，向外侧按压后支血管及其分支是安全的方法。 49、腹侧、节腰动脉、根动脉(脊支)、交通支、横突前支、脊神经节、窦椎神经、50、51、腰椎间孔及其外侧静脉、52、椎管内外静脉通过椎间孔交通，53、54、椎间静脉下支容易缺乏L5椎间孔，椎间静脉、55、腰静脉和57、椎间孔内结合组织58、椎间孔及其外侧结构多，椎间板，59、椎间孔内和外侧结构，神经根腰动脉前支根静脉窦椎神经淋巴管脂肪结合组织，60、椎间孔入路的临床技术进展，常用Yeung通过Kambin安全三角区进入椎间板的间接椎间板减压YESS和椎间孔YESS手术视野中单通道直视下椎间板切除和神经根减压完成，还可见硬膜外间隙、纤维环内外侧壁和椎间板内间隙。 经过椎间盘内Kambin安全三角区进入椎间盘，从椎间盘内切除椎间盘组织。 手术操作比较安全，简单，容易掌握，但适应症比较狭窄，很难摘除脱出和游离椎间盘。 Hoogland分段切除上关节突前下缘骨，扩大椎间孔，将导管直接放入椎管，在内镜下