第七章 急诊护理评估.ppt

1、第七章 急诊护理评估,概念：初步评估（initial assessment）亦称为急诊患者评估（ initial patient assessment） ，是常规收集患者主观和客观信息的过程。 特点：病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。 设置：建立系统的急诊护理评估。,第七章 急诊护理评估,意义： 对立即识别危及生命的状况，判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。 原则： 在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生命体征 治疗优先于诊断 过程： 初级评估（primary assessment） 次级评估（secondary assessment）,初级评估(Primary asser

2、ment),目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。 内容: 气道和颈椎 呼吸功能 循环功能 神志状况 暴露患者 发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。,ABCDE,一、气道及颈椎,A：airway patency with simultaneous cervical spine protection for trauma patient 检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。 观察有无可能造成气道阻塞的原因。 处理方法：如果气道部分或完全阻塞 1. 开放气道 抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。 2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。 3

3、.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管,二、呼吸功能,B：breathing effectiveness 检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常 胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。 查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。 听诊呼吸音是否存在或减弱 处理方法： 1、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸 2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸 3、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理,三、循环功能,C：circulation effectiveness 检查有无脉搏 、脉搏是否正常 、每分钟脉搏次 数、脉搏强弱 、节律 （规则 /不规则）、外出血情况 、毛细血管充盈

4、时间、皮肤颜色 （红润 /苍白/黄/ 青紫）和湿度 （干/湿）以及温度 （冷/暖/热），判断循环功能状况 注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变 处理方法： 1、心电血压监护 2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药 3、心肺复苏 4、体温过低者，保温,四、意识状况,D：disability 评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否” （ AVPU法）简单快速评估其清醒程度 清（alert）：清醒 声（vocal）：对语言刺激有反应 痛（pain）：对疼痛刺激有反应 否（unresponsive）：不清醒，对任何刺激无反应 初步判断后，深入查体及应用高级量表评估,五

5、、暴露患者/环境控制,E：exposure/environment control 评估时可移除患者的衣物以评估和识 别任何潜在的疾病或损伤症状 注意给患者保暖和保护其隐私,初级评估(Primary asserment),次级评估(Secondary assessment),目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。 时间：3-5min 内容: （一）问诊 （二）生命体征测量 （三）重点评估,（一）问诊：就诊原因,问诊时应与患者有适当的目光接触 以示尊重 问诊前，先称呼患者，后介绍自己 如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系 尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间 要尊重患者的隐私和秘密 交谈时避免应用医学术语 注意患者用词，细致记录 如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结,（二）生命体征,1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及AVPU法:判断昏迷指数及意识障碍,（三）重点评估,采集病史和“从头到足”（head