ERAS快速康复理念在胃肠外科应用课件

1、2020.06,ERAS快速康复理念在胃肠外科的应用,普外科,1,学习交流PPT,2,学习交流PPT,对患者有益的损伤 医生控制下的损伤 选择性，序贯性,疼痛应激,外科手术的本质,3,学习交流PPT,术前禁饮食,非手术患者现状：,术后 恶心呕吐 镇静/嗜睡 增加术后疼痛,Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) GuidelinesJ. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e115-e143.,4,学习交流PPT,胃肠道手术特点,结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症

2、多见,5,学习交流PPT,ERAS 一个崭新的理念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念，被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet 教授,ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,6,学习交流PPT,ERAS在中国的发展,2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。 2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会

3、做了精彩报告。,2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！ 近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入普通外科学第2版)研究生教材。,7,学习交流PPT,ERAS目标及意义,8,学习交流PPT,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,9,学习交流PPT,ERAS：降低患者并发症发作风险,E

4、RAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,10,学习交流PPT,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,11,学习交流PPT,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 2

5、9 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,12,学习交流PPT,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,* P0.05,注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性（%)）,症状 30天并发症患病率 再入院,13,学习交流PPT,14,学习交流PPT,多学科协助是ERAS成功的必要条件,15,学习交流PPT,ERAS的主要措施,缩短禁食水时间 不常

6、规做肠道准备 椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉 微创手术 有效的镇痛（非阿片类药物） 不常规放置胃管、导尿管、引流管 早期进食 早期下床活动,16,学习交流PPT,ERAS关于术前禁食的要求,术前2小时,术前6小时,手术,禁食透明液体,禁食固体食物,术前2小时,术前6小时,禁食透明液体,禁食固体食物,17,学习交流PPT,缩短禁饮时间,300-400ml清亮液体2h可排空 胃液处于分泌、排空、吸收循环过程 清亮液体可稀释胃液，促进胃排空,18,学习交流PPT,术前禁饮食建议,术前 6-8h起禁食，术前2h禁饮 术前2小时饮12.5%碳水化合物400ml 术前10h饮12.5%碳水化合物

7、800ml,糖尿病 胃食管返流 胃肠动力障碍 肠梗阻 病态肥胖 急诊手术,糖水、清水 清茶 黑咖啡（无奶） 无渣果汁 碳酸类饮料,牛奶 酒精类饮料 含奶饮料 巧克力 果冻,加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志, 2018,38(1):9,19,学习交流PPT,ERAS建议术前抗血栓治疗,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,推荐： 低分子

8、量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,20,学习交流PPT,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,21,学习交流PPT,ERAS中麻醉管理,麻醉医生需要做什么？,d,维持重要器官功能,最小化不良反应（疼痛、恶心、呕吐）,降低围手术期刺激反应,合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫）,22,学习交流PPT,术后镇痛方案设计, 外科切口痛

9、控制 内脏痛控制 炎性痛控制,依据：手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征,23,学习交流PPT,超声引导下的神经阻滞,超声可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛 药物：不同浓度的罗哌卡因 超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面,24,学习交流PPT,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,25,学习交流PPT,目标导向液体治疗（GDT）,开放性输液,限制性输液,27505388ml,9982740ml,目标导液体治疗（goal-d

10、irected fluid therapy，GDFT）,1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, 2018, 38 (1): 8-13,推荐,26,学习交流PPT,27,学习交流PPT,术前管理,术前2小时,禁食透明液体,术前6小时,禁食固体食物,28,学习交流PPT,老年患者术前常规雾化,29,学习交流PPT,术中管理,术中根据情况控制麻醉深度,30,学习交流PPT,控制手术时间,31,学习交流PPT,术中控制补液量，预防体温过低,32,学习交流PPT,开腹切口尽量小 图示为全结肠切除手术创面。,33,学习交流PPT,术后管理,术后早期拔除胃管及尿管； 术后

11、早期下地活动，一般心电监护撤除后可下床活动； 术后常规NSAIDs止痛； 常规抗凝治疗；,34,学习交流PPT,尽可能早期ONS早期经口补充肠内营养,35,学习交流PPT,术后第二天起身拍背促进排痰，下地活动,36,学习交流PPT,术后早期饮水，充分利用肠内营养管，早期即给予肠内营养,37,学习交流PPT,38,学习交流PPT,我科常用肠内营养制剂,39,学习交流PPT,随访：,定期随访，给予周到的后续支持服务。 出院后1-2天第一次随访、术后7-10天第二次随访、术后30天进行总结，包括：患者状况、副反应、依从性等。,贴回访记录本照片,40,学习交流PPT,结 语,ERAS可降低术后应激状态，促进康复 ERAS不增加并发症的发生率 ERAS方案可降低术后医疗费用和术后住院天数,41,学习交流PPT,赵玉沛,